Приложение 2 к Приказу Банка России
от 01.08.2014 N ОД-1983

АНКЕТА ЭМИТЕНТА

(указывается дата, на которую заполняются сведения в анкете эмитента _____________ (на дату утверждения решения о выпуске акций эмитента)

1. Наименование эмитента
Указывается полное фирменное наименование эмитента, включая его организационно-правовую форму, как оно указано в уставе эмитента.
2. Сокращенное наименование эмитента
Указывается сокращенное фирменное наименование эмитента, как оно указано в его уставе.
3. Данные о государственной регистрации эмитента как юридического лица
Указываются дата государственной регистрации эмитента как юридического лица, которая осуществлена до 16 марта 2014 года, и номер свидетельства о государственной регистрации эмитента (иного документа, подтверждающего государственную регистрацию эмитента), выданного государственными или иными официальными органами Украины, государственными или иными официальными органами Автономной Республики Крым, государственными или иными официальными органами города Севастополя.
Указываются основной государственный регистрационный номер (ОГРН), за которым в единый государственный реестр юридических лиц внесена запись об эмитенте, и дата внесения такой записи.
4. Идентификационный номер налогоплательщика
5. Код по ОКВЭД
Указываются коды основных видов экономической деятельности эмитента по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД).
6. Сведения об организации, осуществляющей ведение реестра владельцев именных ценных бумаг эмитента
6.1. Полное фирменное наименование и место нахождения организации, осуществляющей ведение реестра владельцев именных ценных бумаг эмитента, а также адрес для направления такой организации почтовой корреспонденции.
6.2. Данные о лицензии, на основании которой организация осуществляет деятельность по ведению реестра владельцев ценных бумаг эмитента (номер, дата выдачи, орган, выдавший лицензию, срок действия).
7. Размер и структура уставного капитала эмитента
Указывается размер уставного капитала эмитента, а также разбивка уставного капитала эмитента на обыкновенные и привилегированные акции с указанием количества акций каждой категории, общей номинальной стоимости акций каждой категории и размера доли каждой категории акций в уставном капитале эмитента.
8. Данные о доле государства (муниципального образования) в уставном капитале эмитента и специальные права
В соответствующих случаях указываются:
доля уставного капитала эмитента, находящаяся в государственной (федеральной, субъектов Российской Федерации), муниципальной собственности;
наличие специального права на участие Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований в управлении эмитентом ("золотой акции"), срок действия специального права ("золотой акции").
9. Количество акционеров эмитента, подлежащих регистрации в реестре акционеров эмитента
Указывается количество акционеров эмитента, информация о которых известна эмитенту, которые подлежат регистрации в реестре акционеров эмитента. Отдельно указывается количество акционеров - физических лиц, подлежащих регистрации в реестре акционеров эмитента, и количество акционеров - юридических лиц, подлежащих регистрации в реестре акционеров эмитента.
10. Сведения об участниках (акционерах) эмитента, владевших не менее чем двумя процентами уставного капитала эмитента, выраженного в иностранной валюте, или не менее чем двумя процентами обыкновенных акций эмитента с номинальной стоимостью в иностранной валюте
В случае если в состав акционеров эмитента, информация о которых известна эмитенту, входили лица, владевшие не менее чем двумя процентами уставного капитала эмитента, выраженного в иностранной валюте, или не менее чем двумя процентами обыкновенных акций эмитента с номинальной стоимостью в иностранной валюте, по каждому такому лицу указываются:
для физических лиц: фамилия, имя, отчество (если имеется), наименование населенного пункта (муниципального образования (города, поселка, села), в котором проживает данное лицо, доля данного лица в уставном капитале эмитента, выраженном в иностранной валюте, а также доля обыкновенных акций эмитента с номинальной стоимостью в иностранной валюте, принадлежавших данному лицу;
для юридических лиц: код эмитента (в случае присвоения регистрирующим органом), полное фирменное наименование (для некоммерческой организации - наименование), место нахождения, основной государственный регистрационный номер (ОГРН) и дата государственной регистрации, идентификационный номер налогоплательщика (для юридического лица, не зарегистрированного в соответствии с законодательством Российской Федерации, - данные, позволяющие идентифицировать такое юридическое лицо в соответствии с его личным законом), доля данного лица в уставном капитале эмитента, выраженном в иностранной валюте, а также доля обыкновенных акций эмитента с номинальной стоимостью в иностранной валюте, принадлежавших данному лицу.
11. Способ получения эмитентом от регистрирующего органа документов (уведомлений), подлежащих выдаче эмитенту в процессе эмиссии ценных бумаг
Указывается предпочтительный для эмитента способ получения от регистрирующего органа документов (уведомлений), подлежащих выдаче эмитенту в процессе эмиссии ценных бумаг (по почте, выдача представителю эмитента, действующему по доверенности).
12. Адрес для направления эмитенту почтовой корреспонденции, адрес электронной почты эмитента и адрес страницы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", используемой эмитентом для раскрытия информации
Указывается почтовый адрес, используемый эмитентом для получения адресованной ему почтовой корреспонденции.
В случае наличия адреса электронной почты, который используется эмитентом для направления адресованной ему корреспонденции в электронном виде, указывается соответствующий адрес электронной почты эмитента.
Указывается адрес страницы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", используемой эмитентом для раскрытия информации, а в случае если эмитент, не являющийся открытым акционерным обществом, в соответствии с законодательством Российской Федерации о ценных бумагах не обязан раскрывать информацию путем ее опубликования на странице в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", - указывается это обстоятельство.

Наименование должности
руководителя эмитента



подпись
    И.О.
  Фамилия
Дата "__" ________ 20__ г.
  М.П.
Источник: Приказ Банка России от 01.08.2014 N ОД-1983