Приложение 5 к Положению Банка России
от "__" ________ 2013 года N ___ "О порядке оценки соответствия квалификационным требованиям и требованиям к деловой репутации лиц, указанных в статье 11.1 Федерального закона "О банках и банковской деятельности" и статье 60 Федерального закона "О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)", и порядке ведения базы данных, предусмотренной статьей 75 Федерального закона "О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)"

        Анкета юридического лица - учредителя (участника) кредитной
      организации, приобретателя акций (долей) кредитной организации
       (владельца акций (долей) кредитной организации), юридического
    лица, устанавливающего контроль в отношении акционеров (участников)
        кредитной организации (осуществляющего контроль в отношении
              акционеров (участников) кредитной организации)
___________________________________________________________________________
      (полное фирменное наименование кредитной организации, основной
       государственный регистрационный номер кредитной организации,
               регистрационный номер кредитной организации,
                       присвоенный ей Банком России)

1.
Полное и сокращенное фирменное наименование юридического лица - учредителя (участника) кредитной организации, приобретателя акций (долей) кредитной организации (владельца акций (долей) кредитной организации), юридического лица, устанавливающего контроль в отношении акционеров (участников) кредитной организации (осуществляющего контроль в отношении акционеров (участников) кредитной организации) (далее - юридическое лицо)

2.
Основной государственный регистрационный номер (1)

3.
Местонахождение (адрес из устава/фактический адрес)

4.
Название страны, резидентом которой является юридическое лицо


5. Сведения о деловой репутации юридического лица (2):

Наличие (отсутствие) оснований, для признания деловой репутации юридического лица неудовлетворительной по основаниям, предусмотренным пунктом 5 части первой статьи 16 Федерального закона "О банках и банковской деятельности" (2)
Подпись
1
2



Сведения  о  единоличном  исполнительном  органе юридического лица (далее -
ЕИО) <1>

6.
Фамилия, имя, отчество (если последнее имеется) (3)

7.
Дата и место рождения ЕИО - физического лица (4)

8.
Гражданство ЕИО - физического лица или название страны, резидентом которой является ЕИО - юридическое лицо

9.
Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность) ЕИО - физического лица или основной государственный регистрационный номер ЕИО - юридического лица (4)

10.
Место регистрации и адрес фактического местожительства, номер контактного телефона ЕИО - физического лица или местонахождение (адрес из устава/фактический адрес ЕИО - юридического лица) (4)


11. Сведения о деловой репутации ЕИО (5):

Наличие (отсутствие) оснований, для признания деловой репутации неудовлетворительной по основаниям, предусмотренным пунктом 5 части первой статьи 16 Федерального закона "О банках и банковской деятельности" (2)
Подпись
1
2



12.
Сведения о родственниках ЕИО (с указанием фамилий, имен, отчеств (если последние имеются), дат и мест рождения) (4)

13.
Идентификационный номер налогоплательщика (в случае его наличия)


    Я, ___________________________________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество ЕИО)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
    Обязуюсь   сообщать   в   подразделение   Банка   России  об  изменении
перечисленных выше анкетных данных (пункты 6 - 13 настоящей анкеты) (6).
___________________________________ ______________________ ________________
   (дата подписания анкеты ЕИО -     (личная подпись ЕИО      (инициалы,
      физическим лицом)              - физического лица)       фамилия)
___________________________________ ______________________ ________________
  (председатель совета директоров     (личная подпись)        (инициалы,
     (наблюдательного совета)                                  фамилия)
  приобретателя (контролера) ЕИО
       (иное уполномоченное
     соответствующим органом
     управления приобретателя
        (контролера) лицо)
М.П.
приобретателя (контролера)
___________________________________
      (дата подписания анкеты
  председателем совета директоров
      (наблюдательного совета)
  приобретателя (контролера) ЕИО
      (уполномоченным лицом)
___________________________________________________________________________
    (заключение подразделения Банка России о согласовании приобретения
   более 10 процентов акций (долей) кредитной организации (установления
   контроля в отношении акционеров (участников) кредитной организации),
    о соответствии (несоответствии) лица, владеющего более 10 процентов
    акций (долей) кредитной организации (лица осуществляющего контроль)
                     требованиям к деловой репутации)
_________________________________ ____________________ ____________________
     (наименование должности        (личная подпись)       (инициалы,
   руководителя подразделения                               фамилия)
 Банка России (его заместителя),
   наименование подразделения
          Банка России)
М.П.
подразделения Банка России
_________________________________
   (дата подписания заключения
   подразделения Банка России)

--------------------------------
<1> Не заполняются, если юридическим лицом является кредитная организация, за исключением пункта 6.
Источник: Положение Банка России от 25.10.2013 N 408-П