Приложение N 6 к Административному регламенту
предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации

Форма N 5

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│  А                             АНКЕТА                   форма N 5       │
│                                                                         │
│       ___________________________________________________________       │
│          наименование гостиницы, санатория, дома отдыха и пр.           │
│       ___________________________________________________________       │
│             адрес (регион, район, город, населенный пункт)              │
│                                                                         │
│                                                        комн. ___________│
│                                                                         │
│1. Фамилия  _____________________________________________________________│
│2. Имя      _____________________________________________________________│
│3. Отчество (при наличии) _______________________________________________│
│4. Дата рождения "__" _________________ ____ г.          5. Пол муж./жен.│
│6. Место рождения: страна _______________________________________________│
│регион __________________________________________________________________│
│район ___________________________________________________________________│
│город ___________________________________________________________________│
│населенный пункт ________________________________________________________│
│7. Гражданство __________________________________________________________│
│8. Документ, удост. личность: вид _______________________________________│
│серия ________ номер ___________________ выдан "__" _____________ ____ г.│
│орган, выдавший документ ________________________________________________│
│____________________________________ код ________________________________│
│9. Место жительства:   страна ___________________________________________│
│регион __________________________________________________________________│
│район ___________________________________________________________________│
│город ___________________________________________________________________│
│населенный пункт ________________________________________________________│
│ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________│
│10. Прибыл "__" _______________ ____ г. Выбыл "__" ______________ ____ г.│
│11. Зарегистрировал "__" ___________________ ____ г.  Подпись ___________│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Размер 105 x 145 мм

Форма N 5

(оборотная сторона)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                         │
│                                                                         │
│                                                                         │
│Блок машиночитаемых данных                                               │
│                                                                         │
│┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
││                                                                       ││
││                                                                       ││
││                                                                       ││
││                                                                       ││
││                                                                       ││
│└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
│                                   ФИО                                   │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Размер 105 x 145 мм
Источник: Приказ ФМС России от 11.09.2012 N 288 (с изменениями и дополнениями на 2015 год)