Приложение N 1 к Приказу Минфина РФ
от 14.01.2008 N 3н

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│                                                                       │           ЦЕНЫ (ТАРИФЫ)            │
│Полное или сокращенное наименование организации                        │                                    │
│                                                             ┌─────────┤Процентная ставка по займу: ________│
│ИНН организации                                              │   Код   │                                    │
│                                         ┌───────────────────┼─────────┤На прочие услуги:                   │
│Адрес (место нахождения) территориально  │   Форма по ОКУД   │ 0790019 │                                    │
│обособленного подразделения <2>          ├───────────────────┼─────────┤............. ______________________│
│Адрес (место нахождения) ломбарда        │Организация по ОКПО│         │                                    │
│                                         ├───────────────────┼─────────┤....................................│
│                                         │ Вид услуг по ОКУН │         │                                    │
│                                         └───────────────────┴─────────┤............. ______________________│
│                                                                       │                                    │
│ЗАЛОГОВЫЙ БИЛЕТ N                                                      │                                    │
│            серия               Срок предоставления займа .............│                                    │
│                                                                       │                                    │
│Дата предоставления займа "__" ____ г. Дата возврата займа "__" ____ г.│                                    │
│                                                                       │                                    │
│Заемщик (залогодатель) ________________________________________________│                                    │
│     (ф.и.о., дата рождения, гражданство <3>, наименование и реквизиты │                                    │
│        документа, удостоверяющего личность заемщика (залогодателя))   │                                    │
│.......................................................................│                                    │
│Место жительства ______________________________________________________│────────────────────────────────────│
│                     (Наименование субъекта Российской Федерации       │        РАСЧЕТ СУММЫ ОПЛАТЫ         │
│                         (для иностранных граждан - страны),           │                                    │
│_______________________________________________________________________│За срок          _______ дней       │
│района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, квартиры)│                                    │
│                                                                       │По займу         _______ руб.   коп.│
├─────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┤                                    │
│   Наименование и описание имущества (предмета залога)   │   Оценка    │За прочие услуги:                   │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤................ _______ руб.   коп.│
│                                                         │             │....................................│
├─────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤................ _______ руб.   коп.│
│ ..................................................................... │                                    │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤Возврат ________________ руб.   коп.│
│                                                         │             │займа                               │
│                                                         └─────────────┤                                    │
│Итого (сумма оценки) __________________________________________________│Итого к оплате _________ руб.   коп.│
│                                       (прописью)                      │                                    │
│________________________________________________________ руб. ____ коп.│в том числе НДС ________ руб.   коп.│
│                                                                       │                                    │
│Сумма займа ____________ руб. ___ коп.                                 │────────────────────────────────────┤
│                                                                       │                                    │
│Имущество в залог ПРИНЯТО. Займ ВЫДАН                  М.П.            │Принято от _________________________│
│                                                                       │           (фамилия, инициалы, дата)│
│__________________________________________________                     │                                    │
│ (должность, фамилия, инициалы, подпись работника                      │Сумма __________________ руб.   коп.│
│                организации, дата)                                     │                                    │
│                                                                       │                                    │
│С описанием, оценкой имущества и другими условиями договора СОГЛАСЕН.  │Наличными или с использованием      │
│                                                                       │платежной карты                     │
│Залоговый билет и займ в сумме ________________________________________│____________________________________│
│                                             (прописью)                │             (прописью)             │
│_________________________________________________________ руб. ___ коп.│________________________ руб.   коп.│
│ПОЛУЧИЛ Заемщик _______________________________________________________│                                    │
│                    (фамилия, инициалы, подпись, дата)                 │Получил ____________________________│
│_______________________________________________________________________│            (должность, фамилия,    │
│Имущество ПОЛУЧИЛ                                                      │              инициалы, подпись     │
│претензий не имею _____________________________________________________│           работника организации,   │
│                        (фамилия, инициалы, подпись заемщика или       │                   дата)            │
│                     приобретателя невостребованного имущества, дата)  │                                    │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│                                                                                                            │
│                                  ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ ДОГОВОРА ЗАЙМА В ЛОМБАРДЕ                                  │
│                                                                                                            │
│............................................................................................................│
│............................................................................................................│
│ (Указываются в соответствии с требованиями Федерального закона от 19 июля 2007 г. N 196-ФЗ "О ломбардах")  │
│                                                                                                            │
│Сведения об изготовителе бланка ____________________________________________________________________________│
│                                   (сокращенное наименование, идентификационный номер налогоплательщика,    │
│____________________________________________________________________________________________________________│
│                           место нахождения, номер заказа и год его выполнения, тираж)                      │
│                                                                                                            │
│   --------------------------------                                                                         │
│   Примечания: <1> "Прочие условия договора займа в ломбарде" и "Сведения об изготовителе бланка" могут     │
│                   размещаться на оборотной стороне бланка.                                                 │
│               <2> Реквизит "Адрес (место нахождения) территориально обособленного подразделения"           │
│                   указывается, если адрес территориально обособленного подразделения не совпадает с адресом│
│                   ломбарда.                                                                                │
│               <3> Реквизит "гражданство" заемщика указывается в случае, если заемщик не является           │
│                   гражданином России.                                                                      │
│               <4> Размер бланка, а также количество строк в реквизитах бланка ломбард определяет           │
│                   самостоятельно.                                                                          │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Источник: Приказ Минфина России от 14.01.2008 N 3н