Приложение N 5 к Правилам перевозки пассажиров и их багажа на внутреннем водном транспорте (п. 21)

ФОРМА БИЛЕТА ДЛЯ ПРОЕЗДА ЛЬГОТНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН ПО ТРАНЗИТНЫМ И МЕСТНЫМ ВИДАМ МАРШРУТОВ НА ВНУТРЕННЕМ ВОДНОМ ТРАНСПОРТЕ

┌──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┐
│                     МИНТРАНС РОССИИ                      │                     МИНТРАНС РОССИИ                      │
│ ┌───────────┐                                            │ ┌───────────┐                                            │
│ │Место для  │                                  Утвержден │ │Место для  │                                  Утвержден │
│ │пиктограммы│  приказом Минтранса России от ______ N ____│ │пиктограммы│  приказом Минтранса России от ______ N ____│
│ └───────────┘     Код формы по ОКУД _____________________│ └───────────┘    Код формы по ОКУД ______________________│
│           Наименование, код по ОКПО и код ИНН перевозчика│           Наименование, код по ОКПО и код ИНН перевозчика│
│                                                          │                                                          │
│                Корешок льготного билета                  │                      ЛЬГОТНЫЙ БИЛЕТ                      │
│   для проезда льготным категориям граждан по транзитным  │   для проезда льготным категориям граждан по транзитным  │
│и местным видам маршрутов на внутреннем водном транспорте │и местным видам маршрутов на внутреннем водном транспорте │
│                N 000000     Серия 000000                 │                N 000000     Серия 000000                 │
│                                                          │                                                          │
│Наименование судна _____________________________________  │Наименование судна _____________________________________  │
│Маршрут ________________________________________________  │Маршрут ________________________________________________  │
│Отправление: пункт ______ дата ___________ время _______  │Отправление: пункт ______ дата ___________ время _______  │
│Прибытие: пункт ________ дата __________ время _________  │Прибытие: пункт ________ дата __________ время _________  │
│Каюта: категория _________ номер __________ место ______  │Каюта: категория _________ номер __________ место ______  │
│Фамилия, имя, отчество пассажира * _____________________  │Фамилия, имя, отчество пассажира * _____________________  │
│________________________________________________________  │________________________________________________________  │
│Паспортные данные, данные иного документа, удостоверяющего│Паспортные данные, данные иного документа, удостоверяющего│
│личность ** ____________________________________________  │личность ** ____________________________________________  │
│Данные документа, подтверждающего право на льготу         │Данные документа, подтверждающего право на льготу         │
│________________________________________________________  │________________________________________________________  │
│Скидка _______________________________________ процентов  │Скидка _______________________________________ процентов  │
│Дата продажи ___________________________________________  │Дата продажи ___________________________________________  │
│Стоимость билета __________________________________ руб.  │Стоимость билета __________________________________ руб.  │
│Наименование должности ответственного лица и его подпись  │Наименование должности ответственного лица и его подпись  │
│________________________________________________________  │________________________________________________________  │
│Дополнительная информация ______________________________  │Дополнительная информация ______________________________  │
│Строки, помеченные * и **, заполняются только при         │Строки, помеченные * и **, заполняются только при         │
│оформлении проезда по транзитным маршрутам на             │оформлении проезда по транзитным маршрутам на             │
│водоизмещающих судах                                      │водоизмещающих судах                                      │
│----------------------------------------------------------│----------------------------------------------------------│
│     Название типографии, место ее размещения, номер      │     Название типографии, место ее размещения, номер      │
│            заказа и год его выполнения, тираж            │            заказа и год его выполнения, тираж            │
└──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────┘
Источник: Приказ Минтранса России от 05.05.2012 N 140