Приложение N 1 к п. 2.2 Инструкции
об особенностях организации медицинского обслуживания в военно-медицинских подразделениях Службы специальных объектов при Президенте Российской Федерации

(рекомендуемый образец)

ОБРАЗЕЦ САНИТАРНОГО БИЛЕТА И ЕГО ОПИСАНИЕ

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                            САНИТАРНЫЙ БИЛЕТ                             │
│                                                                         │
│    Код                         Номер                        Участок     │
│┌────────┐                ┌───────────────┐                 ┌────────┐   │
││        │                │               │                 │        │   │
│└────────┘                └───────────────┘                 └────────┘   │
│                                                                         │
│                                                                         │
│Фамилия  ________________________________________________________________│
│Имя      ________________________________________________________________│
│Отчество ________________________________________________________________│
│                                                                         │
│Начальник медицинского подразделения ____________________________________│
│                                                  (подпись)              │
│                                                                         │
│   М.П.                Действителен по предъявлении документа,           │
│                              удостоверяющего личность                   │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Оборотная сторона

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                         │
│                                           Телефоны:                     │
│  ┌────────────┐                           регистратура                  │
│  │            │                           _____________________________ │
│  │   Место    │                           _____________________________ │
│  │    для     │                           вызов врача на дом            │
│  │ фотографии │                           _____________________________ │
│  │            │                           _____________________________ │
│  └────────────┘                                                         │
│                                                                         │
│                                                                         │
│        М.П.                                                             │
│                                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Примечания:
1. Формат санитарного билета при изготовлении - A7 (74 x 105 мм).
2. Санитарный билет оформляется с фотографией 3 x 4 см, предназначен для подтверждения прикрепления на медицинское обслуживание к военно-медицинскому подразделению структурного подразделения Службы.
3. Код и номер санитарного билета являются основными признаками для установления его владельца, используются для систематизации и анализа информации о составе и численности обслуживаемых лиц, видах и объемах оказываемой медицинской помощи.
4. Код санитарного билета определяет категорию учета лица на момент оформления санитарного билета.
5. Номер санитарного билета одновременно является номером медицинской карты (книжки) амбулаторного больного лица, прикрепленного к военно-медицинскому подразделению Службы, и сохраняется за ним на весь период его медицинского обслуживания в данном военно-медицинском подразделении.
При оформлении лицу нового санитарного билета в связи с утратой выданного ранее, изменением категории учета, фамилии, имени, отчества или места жительства в него вписывается номер прежнего санитарного билета.
6. В поле "Участок" проставляется номер терапевтического участка поликлиники. Терапевтический участок - группа лиц, закрепленных за врачом-терапевтом. Терапевтические участки формируются по административно-производственному и (или) территориальному принципу. Количество лиц, составляющих терапевтический участок, определяется начальником военно-медицинского подразделения Службы.
7. При оформлении санитарного билета с ограниченным сроком действия его лицевая сторона маркируется красной полосой (по диагонали), а на оборотной стороне указывается срок действия, который заверяется штампом военно-медицинского подразделения Службы. Срок действия такого санитарного билета указывается также и на лицевой стороне медицинской карты амбулаторного больного.
8. Санитарный билет заверяется подписью начальника военно-медицинского подразделения Службы либо лица, уполномоченного на это начальником структурного подразделения Службы, и печатью.
Источник: Приказ ГУСП от 29.03.2013 N 15