Утвержден Приказом Минтранса России
от 5 августа 2008 г. N 120

Пригородный билет для группового и одиночного проезда в пригородных поездах формы ЛУ-97пг

                                                           (лицевая сторона)
┌────────────────────────────────────┬─────┬──────────────────┬────┬──────┬─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────────────────────────────────┐
├───────────────┐  ┌────────────────┐│     │                  │ 20 │      │ РЖД │                                                                      │На    │┌───────────────┐ ┌────────────────┐│
│ИНН перевозчика│  │ОКПО перевозчика││  к  │                  └────┘      └─────┘                                                                      │конт- ││ИНН перевозчика│ │ОКПО перевозчика││
├───────────────┘  └────────────────┘│  о  │   ─────────────────────────────────────────────────                                                  ─────┤роль- │└───────────────┘ └────────────────┘│
│                                    │  н  │   |20|19|18|17|16|15|14|13|12|11|10|9|8|7|6|5|4|3|2                  <--- кол-во пассажиров               │ном   │                                    │
│      Серия ___ 2016000 000000      │  т  │   ─────────────────────────────────────────────────                                                       │талоне│      Серия ___ 2016000 000000      │
│                                    │  р  │                                                                                                           │обоз- │                                    │
│Наименование перевозчика            │  о  ├──┬──┬──┬──┬──┐                                            ┌────────────────────────────────────┐          │начена│Наименование перевозчика            │
│                                    │  л  │50│40│30│20│10│                                            │для группового и льготного проезда в│          │упла- │                                    │
│КОРЕШОК ПРИГОРОДНОГО БИЛЕТА         │  ь  ├──┼──┼──┼──┼──┤                                            │   поездах пригородного сообщения   │          │ченная│  ПРИГОРОДНЫЙ БИЛЕТ                 │
│                                    │  н  │90│80│70│60│- │ рубли                                      └────────────────────────────────────┘          │сумма │                                    │
│От ст. (зоны) ______________________│  ы  ├──┴──┴──┴──┴──┼─┬─┐                                                                                        │в на- │От ст. (зоны) ______________________│
│                                    │  й  │              │5│1│                                                                                        │цио-  │                                    │
│До ст. (зоны) ______________________│     │              ├─┼─┤                                                                                        │наль- │До ст. (зоны) ______________________│
│                                    │  т  │              │6│2│                                                                                        │ной   │                                    │
│Обратно до ст. (зоны) ______________│  а  │              ├─┼─┤                                                                                        │валюте│Обратно до ст. (зоны) ______________│
│                                    │  л  │              │7│3│                                                                                        │      │                                    │
│кол-во пасс. _______________________│  о  │              ├─┼─┤                                                                                        │      │кол-во пасс. _______________________│
│                                    │  н  │              │8│4│                                                                                        │      │                                    │
│Ф.И.О. _____________________________│     │              ├─┼─┤                                                                                        │      │Ф.И.О. _____________________________│
│                                    │     │              │9│-│ рубли                                                                                  │      │                                    │
│Предъявлен документ ________________│     │              └─┴─┼──┬──┐                                                                                  │      │Предъявлен документ ________________│
│                                    │     │                  │50│- │                                                                                  │      │                                    │
│N __________________________________│     │                  ├──┼──┤                                                                                  │      │N __________________________________│
│                                    │     │                  │60│10│                                                                                  │      │                                    │
│Цена __________________ руб. __ коп.│     │                  ├──┼──┤                                                                                  │      │Цена __________________ руб. __ коп.│
│        (прописью)                  │     │                  │70│20│                                                                                  │      │         (прописью)                 │
│                                    │     │                  ├──┼──┤                                                                                  │      │                                    │
├──────────┐        ┌─────────────┐  │     │                  │80│30│                                                                                  │      │   ┌─────────┐    ┌─────────────┐   │
│ наличный │        │ безналичный │  │     │                  ├──┼──┤                                                                                  │      │   │наличный │    │ безналичный │   │
├──────────┘        └─────────────┘  │     │                  │90│40│ рубли                                                                            │      │   └─────────┘    └─────────────┘   │
│                                    │     │                  └──┴──┼───┬───┬───┬───┬───┐                                                              │      │                                    │
│Категория поезда ___________________│     │                        │400│300│200│100│ - │                                                              │      │Категория поезда ___________________│
│                                    │     │                        ├───┼───┼───┼───┼───┤                                                              │      │                                    │
│Дата оформления ____________________│     │                        │900│800│700│600│500│ рубли                                                        │      │Дата оформления ____________________│
│                                    │     │                        └───┴───┴───┴───┴───┼────┬────┬────┬────┬────┐                                     │      │                                    │
│Ф.И.О. билетного кассира ___________│     │                                            │4000│3000│2000│1000│  - │                                     │      │Ф.И.О. билетного кассира ___________│
│                                    │     │                                            ├────┼────┼────┼────┼────┤                                     │      │                                    │
│Подпись кассира ____________________│     │                                            │9000│8000│7000│6000│5000│                                     │      │Подпись кассира ____________________│
│                                    │     │                                            └────┴────┴────┴────┴────┼────┬─────┐                          │      │                                    │
│ЛУ-97пг                             │     │                                                                     │пол-│детс-│                          │      │ЛУ-97пг                             │
│                                    │     │                                                                     │ный │кий  │                          │      │                                    │
│                                    │     │                                                                     └────┴─────┼─────┬────┐               │      │                                    │
│                                    │     │                                                                                │груп-│одно│               │      │                                    │
│                                    │     │                                                                                │повой│лицо│               │      │                                    │
│                                    │     │                                                                                └─────┴────┼─────┬────┐    │      │                                    │
│                                    │     │                                                                                           │об-  │туда│    │      │                                    │
│                                    │     │                                                                                           │ратно│    │    │      │                                    │
│                                    │     │                                                                                           └─────┴────┼────│      │                                    │
│                                    │     │                                                                                                      │зона│      │                                    │
│                                    │     │                                                                                                      │0   │      │                                    │
│        ┌───────────────────┐       │     │                                                                                                           │      │        ┌───────────────────┐       │
│        │Поле для размещения│       │     │Утвержден Приказом Министерства транспорта Российской Федерации                                            │      │        │Поле для размещения│       │
│        │  штрихового кода  │       │     │от 5 августа 2008 г. N 120   Форма по ОКУД ____________________                                            │      │        │  штрихового кода  │       │
│        └───────────────────┘       │     │Сведения об изготовителе                                                                                   │      │        └───────────────────┘       │
└────────────────────────────────────┴─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴────────────────────────────────────┘
                                                        (оборотная сторона)
┌──────────────────┬────────────────────────────────┬─────────────────────┐
│                  │                                │                     │
│                  │                                │                     │
│  Информация для  │                                │    Информация для   │
│    пассажира     │                                │  билетного кассира  │
│                  │                                │                     │
│                  │                                │                     │
│                  │                                │                     │
│                  │                                │                     │
│                  │                                │                     │
│                  │                                │                     │
│                  │                                │                     │
│                  │                                │                     │
│                  │                                │                     │
└──────────────────┴────────────────────────────────┴─────────────────────┘

Источник: Приказ Минтранса России от 05.08.2008 N 120 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)