Приложение 2 к Инструкции (пункт 27),
утвержденной Приказом ФСКН России от 12.05.2008 N 162

Образец

                             Санитарный билет
                   N ____________ Код _________________
___________________________________________________________________________
    (для федеральных государственных гражданских служащих, работников,
 пенсионеров и членов их семей, членов семей сотрудников указывается номер
                            страхового полиса)
                         _________________________
                                 (фамилия)
Место для                _________________________
фотографии                         (имя)
                         _________________________
                                (отчество)
    М.П.                                           Подпись

На оборотной стороне санитарного билета указываются телефоны и адреса лечебно-профилактических учреждений и медицинских подразделений органов наркоконтроля, в которые можно обращаться в случае неотложных состояний.
Источник: Приказ ФСКН России от 12.05.2008 N 162 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)