Приложение 5 к Инструкции (п. 8), утвержденной
Федеральной службой безопасности Российской Федерации и Министерством здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

    ┌────────────────────────────────────────────────────────┐
    │┌──────────────────────────────────────────────────────┐│
    ││                  САНИТАРНЫЙ БИЛЕТ                    ││
    ││  Индекс            Номер           Сектор   Участок  ││
    ││┌────────┐  ┌───────────────────┐  ┌──────┐ ┌────────┐││
    │││        │  │                   │  │      │ │        │││
    ││└────────┘  └───────────────────┘  └──────┘ └────────┘││
    ││Фамилия  ___________________________________________  ││
    ││Имя ________________________________________________  ││
    ││Отчество ___________________________________________  ││
    ││                                                      ││
    ││         Командир войсковой части                     ││
    ││         (начальник учреждения) ____________________  ││
    ││                                     (подпись)        ││
    ││                                                      ││
    ││ М.П.                                                 ││
    ││       Действителен при предъявлении документа,       ││
    ││             удостоверяющего личность                 ││
    │└──────────────────────────────────────────────────────┘│
    └────────────────────────────────────────────────────────┘
Источник: Приказ Минздравмедпрома России от 14.08.1995 N 238