Приложение 1 к Служебной инструкции к Соглашению о международном пассажирском сообщении (СИ к СМПС)

                   Билет - купон (туда и обратно),
                     оформляемый ручным способом

MC             БИЛЕТ - КУПОН            Штемпель места выдачи с датой
RZD            STRECKENFAHRSCHEIN       Tagesstempel der Ausgabestelle
                                        ┌────────────────────────────┐
               А 75501                  │                            │
                                        │                            │
для ................... человек         │                            │
fur ................... Reisende(n)     └────────────────────────────┘
                       ТУДА/HINFAHRT              ОБРАТНО/RUCKFAHRT
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│от/von                                                              │
├───────┬───────┬─────────────────────────┬──────────────────────────┤
│       │  1 кл.│                         │                          │
│до     │    kl.│                         │                          │
│       ├───────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┤
│nach   │  2 кл.│                         │                          │
│       │    kl.│                         │                          │
└───────┴───────┴─────────────────────────┴──────────────────────────┘
 через/uber ..........................................................
 .....................................................................
┌───────────────┬───────────────────────┬─────────────────┬─────┬────┐
│Скидка .......%│Удостоверение N .......│Плата за проезд  │руб. │    │
│               │                       │одного пассажира │     │    │
│Ermassigung    │Bescheinigung          │Preis je Person  │Rbl. │    │
├───────────────┴───────────────────────┼─────────────────┼─────┼────┤
│Контрольные   купоны/Kontrollkarten    │Общая стоимость  │руб. │    │
│                                       │                 │     │    │
│с/von N ........... до/bis N ..........│Gesamtbetrag     │Rbl. │    │
└───────────────────────────────────────┴─────────────────┴─────┴────┘

Источник: Инструкция ОСЖД от 01.11.1995 (с изменениями и дополнениями на 2005 год)