Приложение N 4 к Инструкции МПС России
от 13 сентября 1995 г. N ЦУВС-339

ДАННЫЕ О ЧИСЛЕННОСТИ ПОСТРАДАВШИХ И СТРУКТУРЕ ПОРАЖЕНИЙ <*>

--------------------------------
<*> Кроме данных таблицы, представляются следующие сведения:
- о месте, дате и времени происшествия;
- о времени поступления медицинской информации к главному (дежурному) врачу лечебного учреждения по месту стоянки восстановительного поезда;
- о времени прибытия медицинской аварийной бригады к восстановительному поезду и на место крушения или аварии;
- перечень других выездных врачебных бригад, принимавших участие в оказании медицинской помощи и времени их прибытия на место крушения или аварии;
- длительность работы по оказанию медицинской помощи пострадавшим на месте;
- кем оказывалась медицинская помощь пострадавшим до прибытия железнодорожных выездных бригад;
- время эвакуации пострадавших в лечебные учреждения и какие;
- недостатки в работе выездных врачебных бригад.

┌───┬──────┬────┬────┬────┬─────┬───────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ N │Ф.И.О.│Воз-│До- │Мес-│Зани-│Время  │                         Перечень различных травм, в том числе                   │
│п/п│пост- │раст│маш-│то  │мае- │и объем├────────────────────┬───────────┬───────────────────────────────────┬──────┬─────┤
│   │радав-│    │ний │ра- │мая  │оказан-│    Механические,   │ Ожоговые, │      Механические, различной      │расст-│все- │
│   │шего  │    │ад- │боты│долж-│ной    │  различной степени │ различной │        локализации, в т.ч.        │ройст-│го   │
│   │      │    │рес │    │ность│мед.   │  тяжести, в т.ч.   │  степени  │                                   │ва    │пост-│
│   │      │    │    │    │     │помощи,│                    │  тяжести, │                                   │психи-│ра-  │
│   │      │    │    │    │     │куда   │                    │  в т.ч.   │                                   │ки    │дав- │
│   │      │    │    │    │     │эваку- ├─────┬───┬─────┬────┼──┬──┬──┬──┼───┬────┬──────┬────┬───┬────┬─────┤      │ших  │
│   │      │    │    │    │     │ирован │край-│тя-│сред-│лег-│I │II│II│IV│го-│поз-│грудь,│ко- │БКС│со- │ком- │      │     │
│   │      │    │    │    │     │(наиме-│не   │же-│ней  │кие │  │  │  │  │ло-│во- │живот │неч-│   │че- │бини-│      │     │
│   │      │    │    │    │     │нование│тяже-│лые│тя-  │    │  │  │  │  │ва │ноч-│      │нос-│   │тан-│рова-│      │     │
│   │      │    │    │    │     │больни-│лые  │   │жес- │    │  │  │  │  │   │ник │      │ти  │   │ные │нные │      │     │
│   │      │    │    │    │     │цы)    │     │   │ти   │    │  │  │  │  │   │    │      │    │   │    │     │      │     │
├───┼──────┼────┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───┼─────┼────┼──┼──┼──┼──┼───┼────┼──────┼────┼───┼────┼─────┼──────┼─────┤
│ 1 │   2  │  3 │ 4  │ 5  │  6  │   7   │  8  │ 8 │ 10  │ 11 │12│13│14│15│16 │ 17 │  18  │ 19 │20 │ 21 │ 22  │  23  │  24 │
└───┴──────┴────┴────┴────┴─────┴───────┴─────┴───┴─────┴────┴──┴──┴──┴──┴───┴────┴──────┴────┴───┴────┴─────┴──────┴─────┘
Источник: Инструкция МПС России от 13.09.1995 N ЦУВС-339