Приложение N 3 к Письму Росздравнадзора
от 17 января 2008 г. N 01И-14/08

   Данные о поставках лекарственных средств для лечения высокозатратных
  нозологий <**> (по наименованиям) в __________________________________
                                          (Наименование субъекта РФ)
            в период с 01.01.2008 по ______________ 200_ г.
┌──────┬───────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐
│N п/п │      Потребность субъекта РФ на       │       Поставлено         │
│      │ _____________________________________ │                          │
│      │ (период (квартал, полугодие и т.д.))  │                          │
│      ├──────┬───────────────┬────────┬───────┼────────┬────────┬────────┤
│      │ МНН  │   Торговое    │ Кол-во │  По   │ Кол-во │Цена за │   По   │
│      │      │наименование ЛС│упаковок│ сумме │упаковок│упаковку│ сумме  │
├──────┼──────┼───────────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┤
│  1   │  2   │       3       │   4    │   5   │ 6 <*>  │ 7 <*>  │ 8 <*>  │
├──────┼──────┼───────────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┤
├──────┼──────┼───────────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┤
├──────┼──────┼───────────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┤
├──────┼──────┼───────────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┤
│Итого:│      │               │        │       │        │        │        │
└──────┴──────┴───────────────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┘

--------------------------------
<*> Сведения в графах 6 - 8 указываются накопительным итогом.
<**> Данные предоставляются раздельно по поставщикам.

Источник: Письмо Росздравнадзора от 17.01.2008 N 01И-14/08