Приложение N 2 к Методике установления
органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации предельных размеров оптовых надбавок и предельных размеров розничных надбавок к фактическим отпускным ценам, установленным производителями лекарственных препаратов, на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

                                  Данные
            об объемах ЖНВЛП, реализованных в отчетном периоде
            регулирования и планируемых к реализации в плановом
                           периоде регулирования
___________________________________________________________________________
       (название оптовой организации или организации розничной торговли)

N п/п
МНН
Торговое наименование
Форма выпуска, дозировка, количество в потребительской упаковке
Производитель
Количество потребительских упаковок, тыс. шт.
Средневзвешенная цена приобретения в отчетном периоде (без НДС), руб.
Средневзвешенная цена реализации в отчетном периоде (без НДС), руб.
Стоимость ЖНВЛП в ценах приобретения (без НДС), тыс. руб. <*>
Стоимость ЖНВЛП в ценах реализации (без НДС), тыс. руб/ <*>
Стоимость ЖНВЛП в ценах производителя (без НДС), тыс. руб. <*>
Средневзвешенная цена производителя, руб.
Валовая прибыль, тыс. руб.
отчетный период
плановый период
база данных Росздравнадзора
плановый период
база данных Росздравнадзора
плановый период
отчетный период
плановый период
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
1
















2
















3
















4


































Итого
















    --------------------------------
    Примечание: <*>  -  организации  (учреждения),  применяющие  упрощенную
систему  налогообложения  или систему налогообложения в виде единого налога
на  вмененный  доход,  указывают  стоимость  приобретенных  и планируемых к
реализации товаров с учетом налога на добавленную стоимость.
Руководитель организации   _____________  __________________  _____________
                             (подпись)         (Ф.И.О.)          (дата)
    М.П.
Источник: Приказ ФСТ России от 11.12.2009 N 442-а (с изменениями и дополнениями на 2014 год)