Приложение N 5 к Методике установления
органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации предельных размеров оптовых надбавок и предельных размеров розничных надбавок к фактическим отпускным ценам, установленным производителями лекарственных препаратов, на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

                                   Данные
          об объемах ЖНВЛП, реализованных в коммерческом секторе
                       в разрезе ценовых групп
___________________________________________________________________________
     (название оптовой организации или организации розничной торговли)

Ценовые группы
Количество реализованных потребительских упаковок, тыс. шт.
Стоимость реализованных ЖНВЛП (без НДС)
Валовая прибыль
всего, тыс. руб.
одной потребительской упаковки, руб.
всего, тыс. руб.
одной потребительской упаковки, руб.
в ценах производителей
в ценах приобретения <*>
в ценах реализации <*>
в ценах производителей
в ценах приобретения <*>
в ценах реализации <*>
плановый период (гр. 7 : гр. 2)
отчетный период (гр. 7 - гр. 6)
плановый период
отчетный период (гр. 11 - гр. 10)
отчетный период
плановый период
отчетный период
плановый период
отчетный период
плановый период
отчетный период (гр. 4 : гр. 2)
плановый период (гр. 5 : гр. 3)
отчетный период (гр. 6 : гр. 2)
плановый период
1
2
3
4
5
6
7
6
9
10
11
12
13
14
15
до 50 руб. включительно














свыше 50 руб. до 500 руб. включительно














свыше 500 руб.














Всего:















    --------------------------------
    Примечание:   <*>   -   организации,   применяющие  упрощенную  систему
налогообложения  или  систему  налогообложения  в  виде  единого  налога на
вмененный   доход,   указывают  стоимость  приобретенных  и  планируемых  к
реализации ЖНВЛП с учетом налога на добавленную стоимость.
Руководитель организации   _____________  __________________  _____________
                             (подпись)         (Ф.И.О.)          (дата)
    М.П.
Источник: Приказ ФСТ России от 11.12.2009 N 442-а (с изменениями и дополнениями на 2014 год)