Приложение N 8 8. Pielikums к Соглашению
между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством благосостояния Латвийской Республики от 20.12.2010

             Детализированные данные медицинского обследования
    Основание: Договор между Российской Федерацией и Латвийской Республикой
о сотрудничестве в области социального обеспечения.
    1.1. Учреждение, которому адресованы данные
    1.1.1. Название: ______________________________________________________
    1.1.2. Адрес: _________________________________________________________
    1.2. Личные данные обследуемого лица
    1.2.1. Фамилия ________________________________________________________
    1.2.2. Имя: ___________________________________________________________
    1.2.3. Дата рождения _________ Пол: ___ гражданство: _____ персональный
код: __________
    1.2.4. Адрес: _________________________________________________________
    1.2.5. Последняя должность: ___________________________________________
    1.2.6. N свидетельства гос. соц. страхования: _________________________
    1.2.7. N обязат. пенс. страхования/персональный код: __________________
    1.2.8. Дата подачи заявления на пенсию: _______________________________
    1.2.9.  Дата  подачи  заявления  о  пересмотре  в  связи  с  ухудшением
состояния здоровья ________________________________________________________
    1.3. Данные врача, заполняющего медицинские данные
    Фамилия ____________________________ Имя: _____________________________
    Адрес: ________________________________________________________________
    Специализация врача ___________________________________________________
    1.4. Учреждение, которое запросило обследование
    1.4.1. Название _______________________________________________________
    1.4.2. Адрес: _________________________________________________________
    1.4.3. Печать:                  1.4.4. Дата: __________________________
                                    1.4.5. Подпись ________________________
    Фамилия, имя (обследуемого) ________________   Дата: __________________
    2.1. Заключение, составленное на основании личного осмотра: ___________
__________________________________________________ Дата ___________________
    2.2. Медицинское заключение составил: _____________ подпись ___________
Дата: ___________________
    3. История болезни пациента
    3.1. Медицинская история болезни: _____________________________________
    3.2. Основные жалобы в настоящее время: _______________________________
    3.2.1. Врач, лечащий пациента в настоящее время: ______________________
    3.3. Лечение, проводимое в настоящее время: ___________________________
    3.4. Социальная и трудовая история: ___________________________________
    3.4.1. Продолжает ли пациент работать в настоящее время?
    ┌─┐         ┌─┐        ┌─┐
    │ │ да      │ │ нет    │ │ количество рабочих часов
    └─┘         └─┘        └─┘
    Место работы в настоящее время: _______________________________________
    3.4.2. Несчастный случай на работе/профзаболевание: ___________________
    3.4.3. Последняя должность: ___________________________________________
                                     ┌─┐
    3.4.4. Период нетрудоспособности │ │ с
                             ┌─┐     └─┘
           Работа прекращена │ │ с
                             └─┘
    4. Результаты:
    4.1. Общее состояние: _________________________________________________
         Рост ________________ Вес __________________
              ┌─┐               ┌─┐               ┌─┐
         Вес: │ │ нормальный    │ │ повышенный    │ │ пониженный
              └─┘               └─┘               └─┘
         Слизистая: _______________________________________________________
         Кожа: ____________________________________________________________
         Психическое состояние: ___________________________________________
         Замечания: _______________________________________________________
    4.2. Голова: __________________________________________________________
    4.2.1. Зрение: ________________________________________________________
    4.2.2. Слух: __________________________________________________________
    4.2.3. Другие органы чувств: __________________________________________
    4.3. Горло: ___________________________________________________________
    4.3.1. Щитовидная железа: _____________________________________________
    4.3.2. Лимфоузлы: _____________________________________________________
    4.3.3. Другие наблюдения: _____________________________________________
    4.4. Органы дыхания: __________________________________________________
    4.5. Система кровообращения
    4.5.1. Сердце: ________________________________________________________
    4.5.2. Пульс: _________________________________________________________
    4.5.3. Давление (в спокойном состоянии): ______________________________
    4.5.4. Давление (повторное измерение): ________________________________
    4.5.5. Периферические кровеносные сосуды: _____________________________
    4.5.6. Отек: __________________________________________________________
    4.5.7. ЭКГ (в спокойном состоянии): ___________________________________
    4.6. Брюшная полость
    4.6.1. Система пищеварения и связанные с ней органы: __________________
    4.6.2. Печень: ________________________________________________________
    4.6.3. Селезенка: _____________________________________________________
    4.6.4. Эндокринная система: ___________________________________________
    4.7. Мочеполовая система: _____________________________________________
                4. Обследование опорно-двигательной системы
                       (нейтрально-нулевым методом)
    Указать  только  патологические данные или нормальные данные, у которых
есть особые характеристики
    Позвоночник
                          Рисунки (не приводятся)
                       cm
                          Рисунки (не приводятся)
                   L
                   K
                          Рисунки (не приводятся)
    L 90 - 0 - 90  L 40 - 0 - 90   L           L          L       L
                                   K           K          K       K
                   Тазобедренный               Коленный           Пяточный
                   сустав                      сустав             сустав
     Рисунок        Рисунок        Рисунок     Рисунок            Рисунок
      (не             (не            (не        (не                (не
   приводится)    приводится)    приводится) приводится)        приводится)
    L              L                 L               L          L
    K              K                 K               K          K
                                   L     K                         L      K
        Рисунок                                Рисунок
    (не приводится)                        (не приводится)
    4.8.   Опорно-двигательная  система  (если  необходимо  -  использовать
таблицу)
    4.8.1. Позвоночник: ___________________________________________________
    4.8.2. Руки: __________________________________________________________
    4.8.3. Ноги: __________________________________________________________
    4.9. Состояние лимфоузлов: ____________________________________________
    4.10. Неврологическое состояние:
                              ┌─┐           ┌─┐             ┌─┐
    Движение (мышечный тонус) │ │ норма     │ │ негибкие    │ │ увеличен
                              └─┘           └─┘             └─┘
    ┌─┐
    │ │ слабый
    └─┘
            ┌─┐           ┌─┐             ┌─┐
    Ходьба  │ │ норма     │ │ тяжелая     │ │ повреждена правая сторона
            └─┘           └─┘             └─┘
    ┌─┐
    │ │ повреждена левая сторона
    └─┘
    Рефлексы:
    4.11. Психоаутономные симптомы или физические симптомы психологического
происхождения
    4.12. Другие (аллергия и т.п.):
    5. Функциональное и другое тестирование (если необходимо)
    5.1. Деятельность легких: _____________________________________________
    5.2. Сердечная деятельность (тест ЭКГ под нагрузкой): _________________
    5.3. Доплер ультрасонография сердца и кровеносных сосудов: ____________
    5.4. Визуальная диагностика (указать, когда проведена): _______________
    5.4.1. Последнее исследование рентгена: _______________________________
    5.4.2. Предыдущее исследование рентгена: ______________________________
    5.4.3. Ультрасонография (брюшной полости и др.): ______________________
    5.4.4. Электромагнитный резонанс и др. особые обследования: ___________
    5.5. Лабораторные исследования: _______________________________________
    _______________________________________________________________________
    5.6. Другие исследования: _____________________________________________
    _______________________________________________________________________
    6.   Дополнительные   данные   для   других   исследований  специалиста
(заполняется, только если существенно): ___________________________________
    _______________________________________________________________________
    7. Диагноз:
┌───────────┬────────────┬───────────┬───────────┬────────────┬───────────┐
│           │            │           │           │            │           │
├───────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┤
│           │            │           │           │            │           │
├───────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┤
│           │            │           │           │            │           │
├───────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┤
│           │            │           │           │            │           │
├───────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┤
│           │            │           │           │            │           │
└───────────┴────────────┴───────────┴───────────┴────────────┴───────────┘
    8. Заключение:
    Течение болезни: ______________________________________________________
    Ущерб здоровью: _______________________________________________________
    Функциональные недостатки: ____________________________________________
    _______________________________________________________________________
    Ограничение трудоспособности
    Сравнительно с предыдущими данными от _________________________________
    ┌─┐                         ┌─┐                       ┌─┐
    │ │ улучшение               │ │ ухудшение             │ │ без изменения
    └─┘                         └─┘                       └─┘
    9. Застрахованное  лицо  может  регулярно осуществлять работу:
                             ┌─┐
    Тяжелую                  │ │
                             └─┘
                             ┌─┐
    Средней тяжести          │ │
                             └─┘
                             ┌─┐
    Легкую                   │ │
                             └─┘
    10. Необходимо учитывать следующие ограничения:
    10.1. Работа не может быть связана с:
                             ┌─┐              ┌─┐
    Влажностью               │ │  Холодом     │ │
                             └─┘              └─┘
                             ┌─┐              ┌─┐
    Жарой                    │ │  Шумом       │ │
                             └─┘              └─┘
                                              ┌─┐
    Табачным дымом, газом, паром              │ │  Ночной работой
                                              └─┘
                                              ┌─┐                     ┌─┐
    Постоянным перемещением                   │ │  Работой на высоте  │ │
                                              └─┘                     └─┘
                                              ┌─┐
    Частыми наклонами, переносом тяжестей     │ │
                                              └─┘
                                              ┌─┐
    Поднятием по лестницам                    │ │
                                              └─┘
    10.2. Работу можно осуществлять только в следующих условиях:
                                              ┌─┐                     ┌─┐
    Только в положении сидя                   │ │  С доп. перерывами  │ │
                                              └─┘                     └─┘
                                              ┌─┐  количество и
    В помещении                               │ │  продолжительность
                                              └─┘  перерывов
                                              ┌─┐
    Подвижная работа                          │ │
                                              └─┘
                                              ┌─┐
    Без установления рабочего времени         │ │
                                              └─┘
                                                                      ┌─┐
    Работа, связанная с хождением, сидением и стоянием                │ │
                                                                      └─┘
    10.3. Трудовая деятельность  застрахованного  лица ограничена в связи с
ограниченными возможностями органов чувств, рук и д.п. ____________________
    Есть аллергия _________________________________________________________
    11. Дополнительные вопросы
    11.1. Может ли застрахованное лицо работать с видеоэкраном?
       ┌─┐                     ┌─┐
    Да │ │                 Нет │ │
       └─┘                     └─┘
    Если нет, указать конкретную причину: _________________________________
    11.2. Может  ли  застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность
без посторонней помощи на рабочем месте?
       ┌─┐                     ┌─┐
    Да │ │                 Нет │ │
       └─┘                     └─┘
    Если нет, указать конкретную причину: _________________________________
    11.3. Может  ли  застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность
без посторонней помощи дома?
       ┌─┐                     ┌─┐
    Да │ │                 Нет │ │
       └─┘                     └─┘
    Если нет, указать конкретную причину: _________________________________
    11.4. Может  ли  застрахованное  лицо  работать  полный рабочий день по
прежнему месту работы?
       ┌─┐                     ┌─┐
    Да │ │                 Нет │ │
       └─┘                     └─┘
    Если  нет, указать минимальную продолжительность рабочего времени (часы
или % рабочего времени) ___________________________________________________
  11.5.  Может ли работать в облегченных условиях?
       ┌─┐                     ┌─┐
    Да │ │                 Нет │ │
       └─┘                     └─┘
    Если  да, указать эти условия: ________________________________________
    11.6. Может  ли работать в облегченных условиях полный рабочий день
       ┌─┐                     ┌─┐
    Да │ │                 Нет │ │
       └─┘                     └─┘
    Если  нет,  указать  максимальную  продолжительность  рабочего  времени
(количество часов или % рабочего времени) _________________________________
    11.7. Инвалидность   установлена  в  соответствии  с  законодательством
государства места жительства
    ┌─┐                        ┌─┐
    │ │ полностью              │ │ частично
    └─┘                        └─┘
    Указать группу ___________________
    11.8. Срок, на который установлена инвалидность
    (a) пожизненно с _________________
    (b) на период с __________________ по _________________
    11.9. Возможно ли улучшение нынешнего состояния здоровья?
       ┌─┐                     ┌─┐                                    ┌─┐
    Да │ │                 Нет │ │           Нет возможности ответить │ │
       └─┘                     └─┘                                    └─┘
    Если да, указать необходимые мероприятия: _____________________________
    11.10. Возможно восстановить трудоспособность
    ┌─┐
    │ │ медицинскими упражнениями
    └─┘
    ┌─┐
    │ │ профессиональным обучением
    └─┘
       ┌─┐                     ┌─┐                                    ┌─┐
    Да │ │                 Нет │ │           Нет возможности ответить │ │
       └─┘                     └─┘                                    └─┘
    12. Необходимо ли повторное обследование в будущем?
       ┌─┐                     ┌─┐
    Да │ │                 Нет │ │
       └─┘                     └─┘
    Если да, указать дату: _____________________
    Подпись врача _______________________ Печать
Источник: Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством благосостояния Латвийской Республики от 20.12.2010