Приложение N 1 к Приказу Минтруда России
от 07.02.2014 N 80н

ФОРМА ДЕКЛАРАЦИИ СООТВЕТСТВИЯ УСЛОВИЙ ТРУДА ГОСУДАРСТВЕННЫМ НОРМАТИВНЫМ ТРЕБОВАНИЯМ ОХРАНЫ ТРУДА

                          Декларация соответствия
                 условий труда государственным нормативным
                         требованиям охраны труда
    _______________________________________________________________________
                      (наименование юридического лица
___________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
подавшего декларацию, место нахождения и место осуществления деятельности,
___________________________________________________________________________
                идентификационный номер налогоплательщика,
___________________________________________________________________________
              основной государственный регистрационный номер)
заявляет, что на рабочем месте (рабочих местах)
___________________________________________________________________________
      (наименование должности, профессии или специальности работника
___________________________________________________________________________
    (работников), занятого (занятых) на рабочем месте (рабочих местах),
___________________________________________________________________________
 индивидуальный номер (номера) рабочего места (рабочих мест), численность
___________________________________________________________________________
          занятых работников в отношении каждого рабочего места)
не  выявлены  вредные и (или)  опасные  производственные  факторы,  условия
труда  соответствуют  государственным нормативным требованиям охраны труда.
Декларация подана на основании ____________________________________________
___________________________________________________________________________
               (реквизиты заключения эксперта организации,
___________________________________________________________________________
               проводившей специальную оценку условий труда)
Специальная оценка условий труда проведена ________________________________
___________________________________________________________________________
 (наименование организации, проводившей специальную оценку условий труда,
___________________________________________________________________________
               регистрационный номер в реестре организаций,
___________________________________________________________________________
               проводящих специальную оценку условий труда)
Дата подачи декларации "__" ____________ 20__ г.
М.П. <*>             ________________   ___________________________
                      (подпись) <*>       (инициалы, фамилия) <*>
Сведения о регистрации декларации <**>
___________________________________________________________________________
     (наименование территориального органа Федеральной службы по труду
___________________________________________________________________________
               и занятости, зарегистрировавшего декларацию)
              __________________     _______________________
              (дата регистрации)     (регистрационный номер)
М.П.                _________        ______________________________________
                    (подпись)         (инициалы, фамилия должностного лица
                                       территориального органа Федеральной
                                          службы по труду и занятости,
                                         зарегистрировавшего декларацию)

--------------------------------
<*> Декларация подписывается руководителем юридического лица и заверяется его печатью, либо подписывается лично индивидуальным предпринимателем.
<**> Заполняется территориальным органом Федеральной службы по труду и занятости в случае поступления декларации на бумажном носителе. При подаче декларации в электронном виде данная информация заполняется автоматически с учетом места нахождения рабочих мест, в отношении которых подается декларация.

Источник: Приказ Минтруда России от 07.02.2014 N 80н