Приложение N 2 к Приказу
Минздравсоцразвития России от 21 июня 2006 г. N 490
                                        Медицинская документация
                                        Учетная форма N 039/у-1-06
                                        Утверждена Приказом
                                        Минздравсоцразвития России
                                        от 21 июня 2006 г. N 490
        Дневник учета работы медицинской сестры участковой
                      за ___________ 200_ г.
      ______________________________________________________
      (фамилия, имя, отчество медицинской сестры участковой)
      ______________________________________________________
          (номер врачебного (терапевтического) участка)
┌─────┬───────┬───────┬───────┬─────────┬───────────────────────────────────────────┐
│Числа│Количе-│Число  │Число  │Из общего│                Выполнено                  │
│меся-│ство   │посе-  │посеще-│числа по-├──────────────┬──────────────┬─────────────┤
│ца   │прора- │щений  │ний на │сещений  │процедур, ма- │профилактичес-│реабилитаци- │
│     │ботан- │на ам- │дому,  │по поводу│нипуляций     │ких мероприя- │онных меро-  │
│     │ных    │була-  │всего  │заболева-│              │тий, патронаж │приятий      │
│     │часов  │торном │       │ний,     ├──────┬───────┼─────┬────────┼─────┬───────┤
│     │       │приеме │       │всего    │всего │из них │всего│ из них │всего│из них │
│     │       │       │       │         │      │на дому│     │на дому │     │на дому│
├─────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────┼───────┼─────┼────────┼─────┼───────┤
│1    │2      │3      │4      │5        │6     │7      │8    │9       │10   │11     │
├─────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────┼───────┼─────┼────────┼─────┼───────┤
│1    │       │       │       │         │      │       │     │        │     │       │
├─────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────┼───────┼─────┼────────┼─────┼───────┤
│2    │       │       │       │         │      │       │     │        │     │       │
├─────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────┼───────┼─────┼────────┼─────┼───────┤
│3    │       │       │       │         │      │       │     │        │     │       │
├─────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────┼───────┼─────┼────────┼─────┼───────┤
│...  │       │       │       │         │      │       │     │        │     │       │
├─────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────┼───────┼─────┼────────┼─────┼───────┤
│31   │       │       │       │         │      │       │     │        │     │       │
├─────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────┼───────┼─────┼────────┼─────┼───────┤
│Итого│       │       │       │         │      │       │     │        │     │       │
│за   │       │       │       │         │      │       │     │        │     │       │
│месяц│       │       │       │         │      │       │     │        │     │       │
└─────┴───────┴───────┴───────┴─────────┴──────┴───────┴─────┴────────┴─────┴───────┘
                                                 Оборотная сторона
┌─────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Числа│      Мероприятия по гигиеническому воспитанию и образованию населения       │
│меся-├────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ца   │все-│                             в том числе                                │
│     │го  ├───────┬────────────┬───────────────────────────────────┬───────────────┤
│     │    │обуче- │  обучение  │занятия в "школах здоровья" с боль-│    прочие     │
│     │    │ние    │ населения  │ными, имеющие заболевания          │               │
│     │    │уходу  │ принципам  ├─────────┬─────────────┬───────────┤               │
│     │    │за     │ здорового  │сахарный │бронхиальная │  болезни  │               │
│     │    │больны-│   образа   │ диабет  │    астма    │ сердца и  │               │
│     │    │ми, са-│   жизни    │         │             │  сосудов  │               │
│     │    │моуходу│            │         │             │           │               │
├─────┼────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼───────────────┤
│12   │13  │14     │15          │16       │17           │18         │19             │
├─────┼────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼───────────────┤
│1    │    │       │            │         │             │           │               │
├─────┼────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼───────────────┤
│2    │    │       │            │         │             │           │               │
├─────┼────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼───────────────┤
│3    │    │       │            │         │             │           │               │
├─────┼────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼───────────────┤
│...  │    │       │            │         │             │           │               │
├─────┼────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼───────────────┤
│31   │    │       │            │         │             │           │               │
├─────┼────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼───────────────┤
│Итого│    │       │            │         │             │           │               │
│за   │    │       │            │         │             │           │               │
│месяц│    │       │            │         │             │           │               │
└─────┴────┴───────┴────────────┴─────────┴─────────────┴───────────┴───────────────┘
           Подпись медицинской сестры участковой _________________
Источник: Приказ Минздравсоцразвития России от 21.06.2006 N 490