Приложение N 5 к Приказу Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 декабря 2009 г. N 942

                                                 Медицинская документация
______________________________________             Учетная форма N 115/у
(наименование медицинской организации)              Утверждена Приказом
______________________________________         Министерства здравоохранения
           (адрес, телефон)                       и социального развития
                                                   Российской Федерации
                                                от 2 декабря 2009 г. N 942
                                  ДНЕВНИК
                 работы станции скорой медицинской помощи
                   за __________________________ 20__ г.
┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────┬───────┬──────────────────────────────────────────────────────────┬───────┐
│Числа │              Число поступивших вызовов               │Число  │                Число выполненных выездов                 │Число  │
│месяца├────┬─────────────────────────────────────────────────┤отказов├─────┬────────────────────────────────────────────────────┤безре- │
│      │все-│                   в том числе                   │из-за  │всего│                    в том числе                     │зульта-│
│      │го  ├────────────────────────────┬────────────────────┤необос-│     ├──────────────────────────┬─────────────────────────┤тных   │
│      │    │     по оказанию скорой     │    по перевозке    │нован- │     │    по оказанию скорой    │      по перевозке       │выездов│
│      │    │   медицинской помощи по    │                    │ности  │     │  медицинской помощи по   │                         │       │
│      │    │           поводу           │                    │вызова │     │          поводу          │                         │       │
│      │    ├────────────┬───────┬───────┼─────┬──────────────┤       │     ├──────────┬───────┬───────┼─────┬───────────────────┤       │
│      │    │ несчастных │внезап-│родов и│всего│    из них    │       │     │несчастных│внезап-│родов и│всего│  из них больных,  │       │
│      │    │   случаев  │ных за-│патоло-│     ├────────┬─────┤       │     │ случаев  │ных за-│патоло-│     │     рожениц и     │       │
│      │    ├────┬───────┤болева-│гий бе-│     │больных,│из   │       │     ├─────┬────┤болева-│гий бе-│     │     родильниц     │       │
│      │    │все-│из них │ний и  │ремен- │     │рожениц │них  │       │     │всего│ из │ний и  │ремен- │     ├─────┬──────┬──────┤       │
│      │    │го  │при до-│состоя-│ности  │     │и ро-   │экст-│       │     │     │них │состоя-│ности  │     │всего│из них│умерло│       │
│      │    │    │рожно- │ний    │       │     │дильниц │ренно│       │     │     │при │ний    │       │     │     │экст- │при   │       │
│      │    │    │транс- │       │       │     │        │     │       │     │     │ДТП │       │       │     │     │ренно │пере- │       │
│      │    │    │портных│       │       │     │        │     │       │     │     │    │       │       │     │     │      │возке │       │
│      │    │    │проис- │       │       │     │        │     │       │     │     │    │       │       │     │     │      │(из   │       │
│      │    │    │шестви-│       │       │     │        │     │       │     │     │    │       │       │     │     │      │гр.   │       │
│      │    │    │ях     │       │       │     │        │     │       │     │     │    │       │       │     │     │      │17)   │       │
│      │    │    │(ДТП)  │       │       │     │        │     │       │     │     │    │       │       │     │     │      │      │       │
├──────┼────┼────┼───────┼───────┼───────┼─────┼────────┼─────┼───────┼─────┼─────┼────┼───────┼───────┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┤
│  1   │ 2  │ 3  │   4   │   5   │   6   │  7  │   8    │  9  │  10   │ 11  │ 12  │ 13 │  14   │  15   │ 16  │ 17  │  18  │  19  │  20   │
├──────┼────┼────┼───────┼───────┼───────┼─────┼────────┼─────┼───────┼─────┼─────┼────┼───────┼───────┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┤
│      │    │    │       │       │       │     │        │     │       │     │     │    │       │       │     │     │      │      │       │
├──────┼────┼────┼───────┼───────┼───────┼─────┼────────┼─────┼───────┼─────┼─────┼────┼───────┼───────┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┤
│      │    │    │       │       │       │     │        │     │       │     │     │    │       │       │     │     │      │      │       │
├──────┼────┼────┼───────┼───────┼───────┼─────┼────────┼─────┼───────┼─────┼─────┼────┼───────┼───────┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┤
│      │    │    │       │       │       │     │        │     │       │     │     │    │       │       │     │     │      │      │       │
├──────┼────┼────┼───────┼───────┼───────┼─────┼────────┼─────┼───────┼─────┼─────┼────┼───────┼───────┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┤
│      │    │    │       │       │       │     │        │     │       │     │     │    │       │       │     │     │      │      │       │
├──────┼────┼────┼───────┼───────┼───────┼─────┼────────┼─────┼───────┼─────┼─────┼────┼───────┼───────┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┤
│      │    │    │       │       │       │     │        │     │       │     │     │    │       │       │     │     │      │      │       │
└──────┴────┴────┴───────┴───────┴───────┴─────┴────────┴─────┴───────┴─────┴─────┴────┴───────┴───────┴─────┴─────┴──────┴──────┴───────┘
┌──────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│    Число лиц, которым оказана помощь     │  Число лиц, которым оказана помощь специализированными бригадами   │
│   бригадами скорой медицинской помощи    │                     скорой медицинской помощи                      │
├───────────────┬────────────┬──────┬──────┼─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  врачебными   │фельдшерски-│интен-│психи-│всего│                         в том числе                          │
│общепрофильными│ми          │сивной│атри- │     ├──────┬──────┬─────┬──────┬──────┬───────┬────────┬──────┬────┤
├─────┬─────────┼─────┬──────┤тера- │чески-│     │карди-│реани-│педи-│невро-│нейро-│аку-   │хирур-  │токси-│про-│
│всего│из них   │всего│из них│пии   │ми    │     │ологи-│маци- │атри-│логи- │хирур-│шерско-│гическо-│коло- │чими│
│     │оказания │     │пере- │      │      │     │чески-│онными│чес- │чес-  │гичес-│гине-  │травма- │ги-   │    │
│     │медицинс-│     │возка │      │      │     │ми    │      │кими │кими  │кими  │коло-  │тологи- │чес-  │    │
│     │кой по-  │     │боль- │      │      │     │      │      │     │      │      │гичес- │ческими │кими  │    │
│     │мощи де- │     │ных   │      │      │     │      │      │     │      │      │кими   │        │      │    │
│     │тям (0 - │     │      │      │      │     │      │      │     │      │      │       │        │      │    │
│     │17 лет   │     │      │      │      │     │      │      │     │      │      │       │        │      │    │
│     │включи-  │     │      │      │      │     │      │      │     │      │      │       │        │      │    │
│     │тельно)  │     │      │      │      │     │      │      │     │      │      │       │        │      │    │
├─────┼─────────┼─────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼────┤
│ 21  │   22    │ 23  │  24  │  25  │  26  │ 27  │  28  │  29  │ 30  │  31  │  32  │  33   │   34   │  35  │ 36 │
├─────┼─────────┼─────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼────┤
│     │         │     │      │      │      │     │      │      │     │      │      │       │        │      │    │
├─────┼─────────┼─────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼────┤
│     │         │     │      │      │      │     │      │      │     │      │      │       │        │      │    │
├─────┼─────────┼─────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼────┤
│     │         │     │      │      │      │     │      │      │     │      │      │       │        │      │    │
├─────┼─────────┼─────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼────┤
│     │         │     │      │      │      │     │      │      │     │      │      │       │        │      │    │
├─────┼─────────┼─────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼────┤
│     │         │     │      │      │      │     │      │      │     │      │      │       │        │      │    │
└─────┴─────────┴─────┴──────┴──────┴──────┴─────┴──────┴──────┴─────┴──────┴──────┴───────┴────────┴──────┴────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────┬────────┬─────────┬────────┬────────┐
│             Число лиц, которым оказана медицинская помощь при выездах бригад скорой медицинской помощи              │ Число │Число  │Из них  │Из них   │Число   │Число   │
├─────┬────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┤выездов│постра-│со смер-│смерть   │больных,│лиц, ко-│
│всего│                    в том числе                     │            из них в сельских населенных пунктах          │ на ДТП│давших │тельным │наступила│достав- │торым   │
│     ├──────────────────────────┬─────────────────────────┼─────┬────────────────────────────────────────────────────┤       │в ДТП  │исходом │в автомо-│ленных в│оказана │
│     │    по оказанию скорой    │      по перевозке       │всего│                    в том числе                     │       │       │(из гр. │биле ско-│медицин-│амбула- │
│     │  медицинской помощи по   │                         │     ├──────────────────────────┬─────────────────────────┤       │       │56)     │рой меди-│скую ор-│торная  │
│     │          поводу          │                         │     │    по оказанию скорой    │      по перевозке       │       │       │        │цинской  │ганиза- │помощь  │
│     ├──────────┬───────┬───────┼─────┬───────────────────┤     │  медицинской помощи по   │                         │       │       │        │помощи   │цию     │на стан-│
│     │несчастных│внезап-│родов и│всего│  из них больных,  │     │          поводу          │                         │       │       │        │(из гр.  │        │ции (от-│
│     │ случаев  │ных за-│патоло-│     │     рожениц и     │     ├──────────┬───────┬───────┼─────┬───────────────────┤       │       │        │57)      │        │делении)│
│     ├─────┬────┤болева-│гий бе-│     │     родильниц     │     │несчастных│внезап-│родов и│всего│  из них больных,  │       │       │        │         │        │        │
│     │всего│ из │ний и  │ремен- │     ├─────┬──────┬──────┤     │ случаев  │ных за-│патоло-│     │     рожениц и     │       │       │        │         │        │        │
│     │     │них │состоя-│ности  │     │всего│из них│из них│     ├─────┬────┤болева-│гий бе-│     │     родильниц     │       │       │        │         │        │        │
│     │     │при │ний    │       │     │     │экст- │умерло│     │всего│ из │ний и  │ремен- │     ├─────┬──────┬──────┤       │       │        │         │        │        │
│     │     │ДТП │       │       │     │     │ренно │при   │     │     │них │состоя-│ности  │     │всего│из них│умерло│       │       │        │         │        │        │
│     │     │    │       │       │     │     │(из   │пере- │     │     │при │ний    │       │     │     │экст- │при   │       │       │        │         │        │        │
│     │     │    │       │       │     │     │гр.   │возке │     │     │ДТП │       │       │     │     │ренно │пере- │       │       │        │         │        │        │
│     │     │    │       │       │     │     │43)   │      │     │     │    │       │       │     │     │      │возке │       │       │        │         │        │        │
│     │     │    │       │       │     │     │      │      │     │     │    │       │       │     │     │      │(из   │       │       │        │         │        │        │
│     │     │    │       │       │     │     │      │      │     │     │    │       │       │     │     │      │гр.   │       │       │        │         │        │        │
│     │     │    │       │       │     │     │      │      │     │     │    │       │       │     │     │      │52)   │       │       │        │         │        │        │
├─────┼─────┼────┼───────┼───────┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┼────┼───────┼───────┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼───────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤
│ 37  │ 38  │ 39 │  40   │  41   │ 42  │ 43  │  44  │  45  │ 46  │ 47  │ 48 │  49   │  50   │ 51  │ 52  │  53  │  54  │   55  │  56   │   57   │   58    │   59   │  60    │
├─────┼─────┼────┼───────┼───────┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┼────┼───────┼───────┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼───────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤
│     │     │    │       │       │     │     │      │      │     │     │    │       │       │     │     │      │      │       │       │        │         │        │        │
├─────┼─────┼────┼───────┼───────┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┼────┼───────┼───────┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼───────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤
│     │     │    │       │       │     │     │      │      │     │     │    │       │       │     │     │      │      │       │       │        │         │        │        │
├─────┼─────┼────┼───────┼───────┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┼────┼───────┼───────┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼───────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤
│     │     │    │       │       │     │     │      │      │     │     │    │       │       │     │     │      │      │       │       │        │         │        │        │
├─────┼─────┼────┼───────┼───────┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┼────┼───────┼───────┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼───────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤
│     │     │    │       │       │     │     │      │      │     │     │    │       │       │     │     │      │      │       │       │        │         │        │        │
├─────┼─────┼────┼───────┼───────┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┼────┼───────┼───────┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼───────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤
│     │     │    │       │       │     │     │      │      │     │     │    │       │       │     │     │      │      │       │       │        │         │        │        │
└─────┴─────┴────┴───────┴───────┴─────┴─────┴──────┴──────┴─────┴─────┴────┴───────┴───────┴─────┴─────┴──────┴──────┴───────┴───────┴────────┴─────────┴────────┴────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┐
│              Число выездов бригад скорой медицинской помощи по времени                │                   Число выездов, выполненных по времени от момента вызова               │При-│
├─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┼─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ме- │
│     до 20 минут     │  от 21 до 40 минут  │  до 41 до 60 минут  │   более 60 минут    │  всего выездов  │                             в том числе                               │ча- │
├───────────┬─────────┼───────────┬─────────┼───────────┬─────────┼───────────┬─────────┼─────┬─────┬─────┼─────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────┤ние │
│  доезда   │затрачен-│  доезда   │затрачен-│  доезда   │затрачен-│  доезда   │затрачен-│до 4 │от 4 │позже│   по оказанию скорой медицинской помощи по поводу   │  по перевозке   │    │
│           │ному на  │           │ному на  │           │ному на  │           │ному на  │минут│ до  │ 15  ├─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┤                 │    │
│           │один вы- │           │один вы- │           │один вы- │           │один вы- │     │ 15  │минут│   несчастных    │    внезапных    │родов и патологий│                 │    │
│           │езд      │           │езд      │           │езд      │           │езд      │     │минут│     │    случаев      │  заболеваний и  │   беременности  │                 │    │
├─────┬─────┼─────┬───┼─────┬─────┼─────┬───┼─────┬─────┼─────┬───┼─────┬─────┼─────┬───┤     │     │     │                 │    состояний    │                 │                 │    │
│до   │ до  │ на  │на │до   │ до  │ на  │на │до   │ до  │ на  │на │до   │ до  │ на  │на │     │     │     ├─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┤    │
│места│места│вызов│ДТП│места│места│вызов│ДТП│места│места│вызов│ДТП│места│места│вызов│ДТП│     │     │     │до 4 │от 4 │позже│до 4 │от 4 │позже│до 4 │от 4 │позже│до 4 │от 4 │позже│    │
│вызо-│ ДТП │     │   │вызо-│ ДТП │     │   │вызо-│ ДТП │     │   │вызо-│ ДТП │     │   │     │     │     │минут│ до  │ 15  │минут│ до  │ 15  │минут│ до  │ 15  │минут│ до  │ 15  │    │
│ва   │     │     │   │ва   │     │     │   │ва   │     │     │   │ва   │     │     │   │     │     │     │     │ 15  │минут│     │ 15  │минут│     │ 15  │минут│     │ 15  │минут│    │
│     │     │     │   │     │     │     │   │     │     │     │   │     │     │     │   │     │     │     │     │минут│     │     │минут│     │     │минут│     │     │минут│     │    │
├─────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┤
│ 61  │  62 │  63 │ 64│ 65  │ 66  │ 67  │ 68│ 69  │ 70  │ 71  │72 │ 73  │ 74  │ 75  │ 76│ 77  │ 78  │ 79  │ 80  │  81 │ 82  │ 83  │  84 │ 85  │ 86  │ 87  │ 88  │ 89  │ 90  │ 91  │ 92 │
├─────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┤
│     │     │     │   │     │     │     │   │     │     │     │   │     │     │     │   │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │    │
├─────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┤
│     │     │     │   │     │     │     │   │     │     │     │   │     │     │     │   │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │    │
├─────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┤
│     │     │     │   │     │     │     │   │     │     │     │   │     │     │     │   │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │    │
├─────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┤
│     │     │     │   │     │     │     │   │     │     │     │   │     │     │     │   │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │    │
├─────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┤
│     │     │     │   │     │     │     │   │     │     │     │   │     │     │     │   │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │    │
└─────┴─────┴─────┴───┴─────┴─────┴─────┴───┴─────┴─────┴─────┴───┴─────┴─────┴─────┴───┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴────┘
Источник: Приказ Минздравсоцразвития России от 02.12.2009 N 942