Приложение N 1 к Приказу ФМБА РФ
от 20.07.2010 N 384

                                  ДНЕВНИК
                  предсменных и послесменных медосмотров
             работника объекта уничтожения химического оружия
                 (фосфорорганических отравляющих веществ)
    Единый идентификационный номер (ЕИН) _________
    Фамилия ___________________
    Имя _______________________
    Отчество __________________
        Дата рождения _______________________
                        (число, месяц, год)
        Пол (муж. жен.) _________________
        Специальность ___________________
        Цех (участок) ___________________
                           N амбулаторной карты

(титульный лист)

Р. 1. Результаты предварительных и периодических медицинских осмотров

┌────┬───────────────────────────────────────────────────────────┐
│Дата│  Заключительные диагнозы по результатам предварительного  │
│    │   (периодического) медицинского осмотра (обследования)    │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
└────┴───────────────────────────────────────────────────────────┘

Р. 2. Данные динамического наблюдения

┌──────┬───────┬────┬─────┬────┬──────┬─────┬─────┬──────┬────────┬──────┬───────┐
│Дата, │  Вид  │ Т. │Масса│Жа- │Соблю-│Пульс│Арт. │Кожные│Данные  │Допуск│Подпись│
│время │осмотра│тела│тела │лобы│дение │     │дав- │покро-│пупилло-│  к   │мед.   │
│мед.  │(до или│    │     │    │режима│     │ление│вы    │метрии  │работе│работ- │
│осмот-│ после │    │     │    │отдыха│     │     │      │        │      │ника   │
│ра    │смены) │    │     │    │      │     │     │      │        │      │       │
├──────┼───────┼────┼─────┼────┼──────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼───────┤
├──────┼───────┼────┼─────┼────┼──────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼───────┤
├──────┼───────┼────┼─────┼────┼──────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼───────┤
└──────┴───────┴────┴─────┴────┴──────┴─────┴─────┴──────┴────────┴──────┴───────┘

Р. 3. Учет отстранений от работы при прохождении до и после сменных медицинских осмотров

┌────────────┬───────────┬───────────────────────────────────────┐
│Дата и время│  Причина  │ Проведенные лечебно-профилактические  │
│отстранения │отстранения│     и организационные мероприятия     │
│ от работы  │           │                                       │
├────────────┼───────────┼───────────────────────────────────────┤
├────────────┼───────────┼───────────────────────────────────────┤
├────────────┼───────────┼───────────────────────────────────────┤
└────────────┴───────────┴───────────────────────────────────────┘

ИНСТРУКЦИЯ ПО ВЕДЕНИЮ ДНЕВНИКА ДО И ПОСЛЕ СМЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКОВ ОБЪЕКТА ПО УНИЧТОЖЕНИЮ ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ

1. Дневник заводится в заводской поликлинике на каждого работника объекта УХО, принимающего непосредственное участие в работах с ФОВ, использующим СИЗ изолирующего типа, ранее прошедшим предварительный или периодический медицинские осмотры.
2. Дневник предназначен для регистрации ежедневных медицинских осмотров и сравнения физиологических параметров и самочувствия работающего до и после рабочей смены.
3. Раздел 1. (Результаты предварительных и периодических медицинских осмотров) заполняется цеховым терапевтом заводской поликлиники по результатам последнего медицинского осмотра и скрепляется его подписью.
4. Раздел 2. (Данные динамического наблюдения) заполняется при проведении до и после сменных медицинских осмотров фельдшером или врачом.
До начала медицинского осмотра медицинский работник (фельдшер или медицинская сестра) подбирает дневники в соответствии с представленным начальником смены или старшим мастером списком лиц, направляемых на работу с ФОВ, взвешивает, измеряет температуру тела работников подлежащих медицинскому осмотру и заносит эти данные в соответствующие графы дневника. Остальные графы заполняются при проведении медицинского осмотра.
5. Раздел 3. (Учет отстранений от работы при прохождении до и после сменных медицинских осмотров) заполняется цеховым терапевтом по выяснению причины отстранения.
6. Дневник подлежит вклеиванию в амбулаторную карту по заполнению, при смене вида деятельности, увольнении. При направлении на периодические медицинские осмотры, в том числе и в клиники профпатологии, дневник представляется вместе с остальной медицинской документацией.
Источник: Приказ ФМБА РФ от 20.07.2010 N 384