Приложение к Письму Роспотребнадзора
от 03.09.2009 N 01/12851-9-32

            Внеочередное донесение о случае отравления грибами
                                            ┌───────┬───────┬───────┐
    Дата оформления донесения               └───────┴───────┴───────┘
                                               (число, месяц, год)
                                            ┌───────┬───────┬───────┐
    Дата поступления донесения              └───────┴───────┴───────┘
                                               (число, месяц, год)
                                            ┌─────────────────────────────┐
    Территория                              └─────────────────────────────┘
                                              (область, край, республика)
                                            ┌─────────────────────────────┐
    Населенный пункт                        └─────────────────────────────┘
                                          (наименование населенного пункта)
                                            ┌───────┬───────┬───────┐
    Дата отравления                         └───────┴───────┴───────┘
                                               (число, месяц, год)
                                            ┌─────────────────────────────┐
    Число пострадавших (человек)            ├─────────────────────────────┤
    в т.ч. детей до 14 лет (человек)        ├─────────────────────────────┤
    летальных исходов (человек)             └─────────────────────────────┘
                                            ┌─────────────────────────────┐
    Госпитализировано (человек)             ├─────────────────────────────┤
    в т.ч. детей до 14 лет (человек)        ├─────────┬──────────┬────────┤
    Дата госпитализации (число, месяц, год) └─────────┴──────────┴────────┘
                                            ┌─────────┬──────────┬────────┐
    Степень тяжести заболевания             └─────────┴──────────┴────────┘
                                                   (легкая, средняя,
                                               тяжелая - число человек)
                                            ┌─────────────────────────────┐
    Предположительная причина отравления    └─────────────────────────────┘
                                               (вид грибов, где собраны,
                                                 способ приготовления)
    Отобрано для лабораторных исследований
                                            ┌──────────────┬──────────────┐
    биоматериал                             │да            │нет           │
                                            ├──────────────┼──────────────┤
    пробы грибов                            │да            │нет           │
                                            └──────────────┴──────────────┘
                                            ┌───────────────────────┬─────┐
    Результаты исследований                 │да                     │нет  │
                                            ├───────────────────────┤     │
                                            │результаты             │     │
                                            └───────────────────────┴─────┘
                                            ┌─────────────────────────────┐
    Принятые меры                           │                             │
                                            └─────────────────────────────┘
Источник: Письмо Роспотребнадзора от 03.09.2009 N 01/12851-9-32