Приложение к Письму Роспотребнадзора
от 01.08.2005 N 0100/5933-05-32

ВНЕОЧЕРЕДНОЕ ДОНЕСЕНИЕ О СЛУЧАЕ ОТРАВЛЕНИЯ ГРИБАМИ

                                     ┌────────┬──────────┬───────┐
Дата оформления донесения            │        │          │       │
                                     └────────┴──────────┴───────┘
                                           (число, месяц, год)
                                     ┌────────┬──────────┬───────┐
Дата поступления донесения           │        │          │       │
                                     └────────┴──────────┴───────┘
                                           (число, месяц, год)
                                     ┌───────────────────────────┐
Территория                           │                           │
                                     └───────────────────────────┘
                                      (область, край, республика)
                                     ┌───────────────────────────┐
Населенный пункт                     │                           │
                                     └───────────────────────────┘
                                 (наименование населенного пункта)
                                     ┌────────┬─────────┬────────┐
Дата отравления                      │        │         │        │
                                     └────────┴─────────┴────────┘
                                          (число, месяц, год)
                                     ┌───────────────────────────┐
Число пострадавших (человек)         │                           │
                                     ├───────────────────────────┤
в т.ч. детей до 14 лет (человек)     │                           │
                                     ├───────────────────────────┤
летальных исходов (человек)          │                           │
                                     └───────────────────────────┘
                                     ┌───────────────────────────┐
Госпитализировано (человек)          │                           │
                                     ├───────────────────────────┤
в т.ч. детей до 14 лет (человек)     │                           │
                                     ├────────┬──────────┬───────┤
Дата госпитализации (число, месяц,   │        │          │       │
год)                                 └────────┴──────────┴───────┘
                                     ┌────────┬──────────┬───────┐
Степень тяжести заболевания          │        │          │       │
                                     └────────┴──────────┴───────┘
                                           (легкая, средняя,
                                        тяжелая - число человек)
                                     ┌───────────────────────────┐
Предположительная причина отравления │                           │
                                     └───────────────────────────┘
                                       (вид грибов, где собраны,
                                         способ приготовления)
Отобрано для лабораторных
исследований                         ┌─────────────┬─────────────┐
биоматериал                          │      да     │     нет     │
                                     ├─────────────┼─────────────┤
пробы грибов                         │      да     │     нет     │
                                     └─────────────┴─────────────┘
                                     ┌───────────────────────┬───┐
Результаты исследований              │да                     │нет│
                                     ├───────────────────────┤   │
                                     │результаты             │   │
                                     └───────────────────────┴───┘
                                     ┌───────────────────────────┐
Принятые меры                        │                           │
                                     │                           │
                                     └───────────────────────────┘
Источник: Письмо Роспотребнадзора от 01.08.2005 N 0100/5933-05-32