Приложение 4 к МР 3.1.5.0075/1-13. 3.1.5

            ДОНЕСЕНИЕ О РЕЗУЛЬТАТАХ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ
                     ЛЕКАРСТВЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ВИЧ
Дата направления анализа: ____________________ Дата проведения исследования
на резистентность ВИЧ: ____________________
Показание к направлению на резистентность: ________________________________
Федеральный идентификационный номер пациента: __________ Региональный номер
пациента: _________________
Дата рождения: ________ Регион места жительства (регистрация): ____________
Пол: М Ж
Дата 1-го ВИЧ+ иммуноблота: ___________ Результаты предыдущего обследования
на ВИЧ+ ВИЧ- ВИЧ+/-
Дата предыдущего обследования: ________ Вид проведенного исследования: ____
Код обследования на ВИЧ: _________ Код заражения ВИЧ: __________ Год, месяц
инфицирования ВИЧ: _______________
                          ┌─┐    ┌─┐                           ┌─┐   ┌─┐
Получал ли АРВ-препараты: │ │ Да │ │ Нет Наличие беременности: │ │Да │ │Нет
                          └─┘    └─┘                           └─┘   └─┘
Срок: недель ______
Если беременность сохраняется, ожидаемая дата родов: ______________________
Если беременность прерывается, дата: _______________
Стадия ВИЧ-инфекции: _________ в фазе _________

Все применявшиеся схемы приема АРВП, включая химиопрофилактику (начиная с более ранних и заканчивая текущей):
Сроки приема АРВП
Причины отмены предыдущих схем приема АРВП
неэффективность
выявленная резистентность (к какому АРВП)
другие (недост. приверженность, непереносимость, пр.)
5.




6.




7.




8.




Текущая:





Степень приверженности: Низкая (< 70%) Умеренная (70 - 95%) Высокая (> 95%)
(текущая схема)              ┌─┐               ┌─┐                ┌─┐
                             └─┘               └─┘                └─┘


Вирусная нагрузка (копий/мл)
Содержание CD+ (кл./мкл)
до начала текущей схемы
минимальный показатель (во время текущей схемы)
последний показатель (не менее 1000 копий/мл)
последний показатель
Показатель:




Дата анализа:





Последовательность РНК ВИЧ (сиквенс, файл тест-системы) ___________________
___________________________________________________________________________
Направляющая организация __________________________________________________
Должность _________________ Ф.И.О. врача, заполнившего форму ______________

Коды для донесения о результатах исследования по определению лекарственной резистентности ВИЧ

Код показания к направлению образца на исследование по резистентности к АРВ-препаратам

1 - Направление образца по клиническим показаниям согласно рекомендациям для назначения исследования крови на резистентность ВИЧ к АРВ-препаратам.
2 - Исследования по протоколу эпидемиологического надзора за случаями передачи резистентных штаммов к АРВ-препаратам от пациента к пациенту (по первичной резистентности у сероконвертеров, не имеющих опыта получения АРВ-препаратов).
3 - Исследования по протоколу мониторинга распространенности резистентности к АРВ-препаратам среди пациентов, получающих АРТ первой линии.

Код обследования на ВИЧ

108 - доноры (крови, биологических жидкостей органов и тканей).
115 - медицинский персонал, работающий с больными ВИЧ-инфекцией или инфицированным материалом.
102 - больные наркоманией.
103 - гомо- и бисексуалисты.
104 - больные заболеваниями, передающимися половым путем.
112 - лица, находившиеся в местах лишения свободы.
113 - обследованные по клиническим показаниям.
109 - беременные (доноры плацентарной и абортной крови).
118 - прочие.
120 - обследованные при эпидемиологическом расследовании.
200 - иностранные граждане.

Коды причин заражения ВИЧ

100 - гомосексуальная связь с партнером, не употребляющим наркотики.
101 - гомосексуальная связь с наркопотребителем.
104 - гетеросексуальная связь с бисексуальным партнером, не употребляющим наркотики.
105 - гетеросексуальная связь с гетеросексуальным партнером, не употребляющим наркотики.
106 - гетеросексуальная связь с инъекционным потребителем наркотиков.
108 - наркотический контакт с инфицированным ВИЧ партнером.
107 - бытовой парентеральный контакт с ВИЧ-инфицированным.
109 - переливание крови/пересадка органов от инфицированного ВИЧ донора.
110 - пребывание в нозокомиальном очаге.
111 - заражение детей от матерей во время беременности и родов.
112 - заражение детей от матерей при грудном вскармливании.
113 - заражение матерей от детей при грудном вскармливании.
114 - другая причина, указать.
Источник: Методические рекомендации Роспотребнадзора от 20.08.2013 N МР 3.1.5.0075/1-13. 3.1.5