Приложение N 2 к Приказу Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 03.02.2005 г. N 112

                                        Медицинская документация
                                          Форма N 165/у-05 _____
Наименование учреждения
(формирования)                          Утверждена приказом
службы медицины катастроф               Минздравсоцразвития России
                                        от 03.02.2005 г. N 112
                ДОНЕСЕНИЕ О ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ
             (ПЕРВИЧНОЕ, ПОСЛЕДУЮЩЕЕ, ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ)
                          (ПОДЧЕРКНУТЬ)
          по состоянию на _____ час. __________ 200_ г.
1. Дата ЧС ______ 1.1. Время (местное) ______ (московское) _______
2. Наименование ЧС _______________________________________________
3. Место ЧС ______________________________________________________
4. Наименование объекта, на котором возникла ЧС __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Количество пострадавших: всего _______ 5.1. из них детей ______
6. Количество погибших: всего ___________ 6.1. из них детей ______
7. Характеристика и обстоятельства ЧС ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Возможность справиться с ЧС собственными силами _______________
__________________________________________________________________
9. Дополнительные силы и средства ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Краткая  характеристика  работ  по  локализации  и  ликвидации
последствий ЧС   (указать   количество   привлеченных   медицинских
формирований СМК) ________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Телефон, телекс начальника штаба по ликвидации последствий  ЧС
__________________________________________________________________
12. Должность и фамилия подписавшего Донесение (первичное) _______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Масштаб ЧС (соответствующий масштаб отметить знаком +)
┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────┐
│ N   │                Масштаб ЧС (пострадавшие)                 │
│стро-├───────┬───────┬───────┬────────┬──────────┬──────┬───────┤
│ки   │Угроза │Локаль-│Местная│Терри-  │Региональ-│Феде- │Транс- │
│     │ЧС (0  │ная    │(11-50 │ториаль-│ная (51-  │раль- │гранич-│
│     │пост-  │(1-10  │ чел.) │ная (51-│500 чел., │ная   │ная    │
│     │радав- │чел.)  │       │500     │2 субъекта│(свыше│       │
│     │ших    │       │       │чел.)   │РФ)       │500   │       │
│     │чел.)  │       │       │        │          │чел.) │       │
├─────┼───────┼───────┼───────┼────────┼──────────┼──────┼───────┤
│  1  │   2   │   3   │   4   │    5   │    6     │  7   │   8   │
├─────┼───────┼───────┼───────┼────────┼──────────┼──────┼───────┤
│13.1.│       │       │       │        │          │      │       │
└─────┴───────┴───────┴───────┴────────┴──────────┴──────┴───────┘
14. Продолжительность     ликвидации      ЧС      (соответствующую
продолжительность отметить знаком +)
┌──────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐
│ N    │            Продолжительность ликвидации ЧС              │
│строки├────┬─────┬──────┬─────┬──────┬──────┬─────┬──────┬──────┤
│      │до 1│ от 1│ от 6 │ от 1│ от 6 │ от 11│ от 1│от 4  │свыше │
│      │часа│ до 5│ до 24│ до 5│ до 10│ до 30│ до 3│до    │6 мес.│
│      │    │ час.│ час. │ дней│ дней │ дней │ мес.│6 мес.│      │
├──────┼────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤
│  1   │ 2  │  3  │  4   │  5  │   6  │   7  │  8  │  9   │ 10   │
├──────┼────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤
│14.1. │    │     │      │     │      │      │     │      │      │
└──────┴────┴─────┴──────┴─────┴──────┴──────┴─────┴──────┴──────┘
15. Число пораженных и состояние  16. Вид оказанной медицинской
их здоровья                       помощи
┌─────┬───────────┬─────┬─────┐   ┌─────┬───────────┬──────┬─────┐
│ N   │Показатели │Всего│ из  │   │ N   │    Вид    │Число │ из  │
│стро-│           │     │ них │   │стро-│медицинской│пора- │ них │
│ки   │           │     │детей│   │ки   │  помощи   │женных│детей│
├─────┼───────────┼─────┼─────┤   │     │           │всего │     │
│  1  │     2     │  3  │  4  │   ├─────┼───────────┼──────┼─────┤
├─────┼───────────┼─────┼─────┤   │   1 │     2     │  3   │  4  │
│15.1.│Пораженные │     │     │   ├─────┼───────────┼──────┼─────┤
├─────┼───────────┼─────┼─────┤   │16.1.│Первая     │      │     │
│15.2.│из них:    │     │     │   │     │медицинская│      │     │
│     │оказавшиеся│     │     │   ├─────┼───────────┼──────┼─────┤
│     │здоровыми  │     │     │   │16.2.│Доврачебная│      │     │
├─────┼───────────┼─────┼─────┤   ├─────┼───────────┼──────┼─────┤
│15.3.│контакт с  │     │     │   │16.3.│Первая     │      │     │
│     │больным или│     │     │   │     │врачебная  │      │     │
│     │возможность│     │     │   ├─────┼───────────┼──────┼─────┤
│     │заражения  │     │     │   │16.4.│Квалифици- │      │     │
├─────┼───────────┼─────┼─────┤   │     │рованная   │      │     │
│15.4.│легко      │     │     │   ├─────┼───────────┼──────┼─────┤
│     │пораженные │     │     │   │16.5.│Специализи-│      │     │
├─────┼───────────┼─────┼─────┤   │     │рованная   │      │     │
│15.5.│средней    │     │     │   └─────┴───────────┴──────┴─────┘
│     │тяжести    │     │     │
├─────┼───────────┼─────┼─────┤
│15.6.│тяжелые    │     │     │
├─────┼───────────┼─────┼─────┤
│15.7.│крайне     │     │     │
│     │тяжелые    │     │     │
└─────┴───────────┴─────┴─────┘
17. Сортировочные группы пораженных по этапам лечения
┌─────┬──────────────────────────────────┬────────────────┬──────┐
│ N   │           Вид сортировки         │Всего пораженных│из них│
│стро-│                                  │                │детей │
│ки   │                                  │                │      │
├─────┼──────────────────────────────────┼────────────────┼──────┤
│   1 │                 2                │        3       │  4   │
├─────┼──────────────────────────────────┼────────────────┼──────┤
│17.1 │Госпитализированы в ЛПУ           │                │      │
├─────┼──────────────────────────────────┼────────────────┼──────┤
│17.2 │Направлены на амбулаторное лечение│                │      │
├─────┼──────────────────────────────────┼────────────────┼──────┤
│17.3.│Оставлены на месте по показаниям  │                │      │
├─────┼──────────────────────────────────┼────────────────┼──────┤
│17.4.│Отказ от госпитализации           │                │      │
└─────┴──────────────────────────────────┴────────────────┴──────┘
18. Медицинские формирования,  принимавшие  участие  в  ликвидации
медико-санитарных последствий ЧС
┌─────┬────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┬───────────┐
│ N   │Наименование│    Число    │Число выездов│   Число     │   Число   │
│стро-│формирований│формирований,│             │формирований,│пораженных,│
│ки   │            │ выезжавших  │             │дополнительно│получивших │
│     │            │на ликвидацию│             │ необходимых │медицинскую│
│     │            │последствий  │             │     для     │  помощь   │
│     │            │     ЧС      │             │ ликвидации  │           │
│     │            │             │             │ последствий │           │
│     │            │             │             │     ЧС      │           │
│     │            ├─────┬───────┼─────┬───────┼─────┬───────┼─────┬─────┤
│     │            │всего│из них │всего│из них │всего│из них │всего│ из  │
│     │            │     │штатных│     │штатных│     │штатных│     │ них │
│     │            │     │       │     │       │     │       │     │детей│
├─────┼────────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────┤
│  1  │     2      │  3  │  4    │  5  │  6    │  7  │  8    │ 9   │ 10  │
├─────┼────────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────┤
├─────┼────────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────┤
├─────┼────────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────┤
├─────┼────────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────┤
├─────┼────────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────┤
└─────┴────────────┴─────┴───────┴─────┴───────┴─────┴───────┴─────┴─────┘
19. Транспортные средства, использованные для эвакуации пострадавших в ЧС
┌────────────────────┬─────┬──────────────┬───────┬──────────────┐
│       Вид          │ N   │   Число      │ Число │    Число     │
│транспортных средств│стро-│использованных│выездов│эвакуированных│
│                    │ки   │ транспортных │       │  пораженных  │
│                    │     │   средств    │       │              │
├────────────────────┼─────┼──────────────┼───────┼──────────────┤
│          1         │  2  │       3      │   4   │       5      │
├────────────────────┼─────┼──────────────┼───────┼──────────────┤
│Автотранспорт -     │     │              │       │              │
│всего               │  1  │              │       │              │
├────────────────────┼─────┼──────────────┼───────┼──────────────┤
│ - в том числе:     │     │              │       │              │
│санитарный          │  2  │              │       │              │
├────────────────────┼─────┼──────────────┼───────┼──────────────┤
│общего назначения   │     │              │       │              │
│- всего             │  3  │              │       │              │
├────────────────────┼─────┼──────────────┼───────┼──────────────┤
│ - из них:          │     │              │       │              │
│автобусы            │  4  │              │       │              │
├────────────────────┼─────┼──────────────┼───────┼──────────────┤
│легковой            │  5  │              │       │              │
├────────────────────┼─────┼──────────────┼───────┼──────────────┤
│грузовой            │  6  │              │       │              │
├────────────────────┼─────┼──────────────┼───────┼──────────────┤
│Воздушный транспорт │     │              │       │              │
│- всего             │  7  │              │       │              │
├────────────────────┼─────┼──────────────┼───────┼──────────────┤
│ - из них:          │     │              │       │              │
│самолеты - всего    │  8  │              │       │              │
├────────────────────┼─────┼──────────────┼───────┼──────────────┤
│- в том числе       │     │              │       │              │
│санитарные          │  9  │              │       │              │
├────────────────────┼─────┼──────────────┼───────┼──────────────┤
│вертолеты - всего   │ 10  │              │       │              │
├────────────────────┼─────┼──────────────┼───────┼──────────────┤
│ - в том числе      │     │              │       │              │
│санитарные          │ 11  │              │       │              │
├────────────────────┼─────┼──────────────┼───────┼──────────────┤
│Железнодорожный     │     │              │       │              │
│транспорт           │ 12  │              │       │              │
├────────────────────┼─────┼──────────────┼───────┼──────────────┤
│ - в том числе      │     │              │       │              │
│санитарный          │ 13  │              │       │              │
├────────────────────┼─────┼──────────────┼───────┼──────────────┤
│Водный транспорт    │ 14  │              │       │              │
├────────────────────┼─────┼──────────────┼───────┼──────────────┤
│ - в том числе      │     │              │       │              │
│санитарный          │ 15  │              │       │              │
├────────────────────┼─────┼──────────────┼───────┼──────────────┤
│Прочий              │     │              │       │              │
│(расшифровать)      │ 16  │              │       │              │
├────────────────────┼─────┼──────────────┼───────┼──────────────┤
│                    │     │              │       │              │
└────────────────────┴─────┴──────────────┴───────┴──────────────┘
Должность и  фамилия   подписавшего   Донесение   (последующие   и
заключительное)___________________________________________________
Источник: Приказ Минздравсоцразвития России от 03.02.2005 N 112 (с изменениями и дополнениями на 2007 год)