Приложение N 4 к Методическим рекомендациям
Росавиации от 09.12.2013

ФОРМА БЛАНКА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ НА БОРТУ ВС <*>

--------------------------------
<*> Бланк заполняется в случае оказания помощи на борту ВС в рейсе. Бланк составляется в двух экземплярах. Один экземпляр выдается пассажиру, которому оказывалась помощь, второй экземпляр прикладывается к заданию на полет и возвращается СБКЭ в СБп АК по прилету.

┌─────────────┬─────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
│    Дата     │ N рейса │   Ф.И.О. бортпроводника, принимавшего участие   │
│             │         │                в оказании помощи                │
├─────────────┼─────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
├─────────────┴─────────┴─────────────────────────────────────────────────┤
│             Информация о пассажире, которому оказана помощь             │
├───────────┬─────────────────────────────────────────────┬───────────────┤
│ Фамилия,  │                                             │    Подпись    │
│ инициалы  │                                             ├───────────────┤
├───────────┼─────────────────────────────────────────────┴───────────────┤
│Контактная │тел. _________________ Адрес проживания: ___________________ │
│информация │____________________________________________________________ │
│           │____________________________________________________________ │
│           │____________________________________________________________ │
├───────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                     Причина использования комплекта                     │
├──────────────────────────────────────────────────┬──────┬───────────────┤
│      Наименование лекарственного средства,       │Кол-во│    Подпись    │
│        медицинского изделия из комплекта         │      │бортпроводника │
├─────────────┬─────────┬──────────────────────────┼──────┼───────────────┤
├─────────────┼─────────┼──────────────────────────┼──────┼───────────────┤
├─────────────┼─────────┼──────────────────────────┼──────┼───────────────┤
├─────────────┴─────────┴──────────────────────────┴──────┴───────────────┤
│                       Эффективность принятых мер                        │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│         Сведения о медицинском работнике из состава пассажиров          │
│                        на борту ВС в рейсе <**>                         │
├─────────────┬───────────────────────────────────┬───────┬───────────────┤
│  Фамилия,   │                                   │Подпись│               │
│  инициалы   │                                   │       │               │
├─────────────┼───────────────────────────────────┴───────┴───────────────┤
│Специальность│                                                           │
├─────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контактные  │тел. _________________ Адрес проживания: _________________ │
│   данные    │__________________________________________________________ │
│             │__________________________________________________________ │
│             │__________________________________________________________ │
└─────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------
<**> Допускается прикрепление к бланку оказания помощи на борту ВС визитной карточки пассажира с медицинским образованием.
Источник: Методические рекомендации Росавиации от 09.12.2013