Приложение к справке N ___

    Неисполненная  обязанность  по  уплате налогов, сборов, пеней, штрафов,
процентов,  подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской
Федерации о налогах и сборах, по данным следующих налоговых органов:
    1. _________________________________; <*>
          (код инспекции ФНС России)
    2. _________________________________;
          (код инспекции ФНС России)
    ...
    N <**> _____________________________.
            (код инспекции ФНС России)

--------------------------------
<*> Указывается код инспекции ФНС России, по данным которой налогоплательщик имеет неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, процентов.
<**> Строки указываются и заполняются в количестве, соответствующем количеству инспекций ФНС России, по данным которых налогоплательщик имеет неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, процентов.
Источник: Приказ ФНС России от 21.07.2014 N ММВ-7-8/378@