Приложение N 4 Порядок представления
и рассмотрения в МВД России и его территориальных органах материалов для принятия решения о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации

(РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ)

                                       ____________________________________
                                                     (Ф.И.О.)
______________________________         ____________________________________
(наименование территориального         (адрес места жительства (пребывания)
______________________________         ____________________________________
      органа МВД России)                      иностранного гражданина
                                       ____________________________________
                                             или лица без гражданства)
    "__"  _________  20__ года в отношении Вас Министерством внутренних дел
Российской   Федерации  (МВД  России)  принято  решение  о  нежелательности
пребывания  (проживания)  в  Российской Федерации в соответствии со статьей
25.10 Федерального  закона от 15 августа 1996 г. N 114-ФЗ "О порядке выезда
из  Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию", в связи с чем Вы
должны выехать из Российской Федерации до _________________________________
___________________________________________________________________________
  (указывается срок для выезда, предусмотренный Федеральным законом или
  достаточный для выезда иностранного гражданина, но не более чем 1 месяц
                         со дня принятия решения)
    В случае невыезда из Российской Федерации в указанный срок Вы подлежите
депортации.
    В  соответствии со статьей 27 Федерального закона от 15 августа 1996 г.
N  114-ФЗ  "О  порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую
Федерацию"  в случае, если в отношении иностранного гражданина или лица без
гражданства  было принято решение о нежелательности пребывания (проживания)
в Российской Федерации, въезд ему в Российскую Федерацию не разрешается.
Руководитель территориального органа МВД России
_______________________________________________       _____________________
    (специальное звание, фамилия, инициалы)                 (подпись)
------------------------------ линия отрыва -------------------------------
Уведомление получил "__" ____________ 20__ г.
_______________________________________________       _____________________
                   (Ф.И.О.)                                 (подпись)
_______________________________________________       _____________________
    (должность, специальное звание, Ф.И.О.                  (подпись)
      сотрудника, вручившего уведомление)
"__" ______________ 20__ г.
Источник: (Приказ МВД России от 10.11.2012 N 1024