Приложение 1 к Указанию Банка России
от 30 ноября 2014 года N 3459-У "О формах, сроках и порядке составления и представления отчетов клиринговыми организациями и лицами, осуществляющими функции центрального контрагента, в Центральный банк Российской Федерации"


Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)




         АКТИВЫ КЛИРИНГОВОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (ЦЕНТРАЛЬНОГО КОНТРАГЕНТА)
                по состоянию на "__" ______________ ____ г.
Полное/сокращенное фирменные наименования организации: _________/_________.
Почтовый адрес: __________________________________________________________.
                                                  Код формы по ОКУД 0420311
                                                                Квартальная

Номер строки
Наименование актива
Балансовая стоимость актива, тыс. руб.
Рыночная стоимость актива, тыс. руб.
Наименование контрагента
Наименование кредитной организации/иной организации
БИК/ОГРН кредитной организации/иной организации
Наименование эмитента/управляющей компании/векселедателя
ОГРН/ИНН эмитента/управляющей компании/векселедателя/лица, выдавшего ценные бумаги
Код ценной бумаги в системе торгов, тикер (при наличии)
Государственный регистрационный номер выпуска или правил доверительного управления (при наличии)
ISIN (при наличии)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1.
Нематериальные активы
1.1



X
X
X
X
X
X
X
X
1.2



X
X
X
X
X
X
X
X

ИТОГО


X
X
X
X
X
X
X
X
2.
Основные средства
2.1



X
X
X
X
X
X
X
X
2.2



X
X
X
X
X
X
X
X

ИТОГО


X
X
X
X
X
X
X
X
3.
Дебиторская задолженность
3.1


X

X
X
X
X
X
X
X
3.2


X

X
X
X
X
X
X
X

ИТОГО

X

X
X
X
X
X
X
X
4.
Денежные средства и денежные эквиваленты
4.1


X
X


X
X
X
X
X
4.2


X
X


X
X
X
X
X
4.3


X
X


X
X
X
X
X



X
X


X
X
X
X
X

ИТОГО

X
X


X
X
X
X
X
5.
Финансовые вложения
5.1



X
X
X





5.2



X
X
X





5.3



X
X
X






ИТОГО


X
X
X






Должность лица, уполномоченного
подписывать отчет               __________________  _______________________
                                 (личная подпись)     (инициалы, фамилия)
М.П.
Должность исполнителя           __________________  _______________________
                                 (личная подпись)     (инициалы, фамилия)
Номер телефона: (___) _______________________
Источник: Указание Банка России от 30.11.2014 N 3459-У