Приложение N 8 к Федеральным нормам и правилам
в области промышленной безопасности "Инструкция по изоляции неиспользуемых горных выработок и выработанных пространств в угольных шахтах", утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 28 ноября 2014 г. N 530

(рекомендуемый образец)

АНШЛАГ ИЗОЛИРУЮЩЕЙ ПЕРЕМЫЧКИ N _____

Пласт _______________ горизонт ___________________________
Наименование выработки ___________________________________
Назначение изолирующей перемычки _________________________
Материал заполнения пространства между перемычками _______
Дата возведения изолирующей перемычки ____________________

Дата проведения контроля
Температура, °C
Газовый состав, %
Подпись проводившего осмотр и (или) контроль
в изолированном пространстве
Вода
Воздух
CO
1
2
3
4
6
7
8
9
Источник: Приказ Ростехнадзора от 28.11.2014 N 530