Приложение 4 к Методическим рекомендациям
по планированию государственными инспекциями труда в субъектах Российской Федерации мероприятий по осуществлению государственного надзора и контроля за соблюдением трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права

                                               УТВЕРЖДАЮ
                             Начальник ____________________________________
                             ______________________________________________
                               (наименование структурного подразделения)
                             Государственной инспекции труда в
                             ______________________________________________
                              (наименование субъекта Российской Федерации)
                             _________________   __________________________
                                 (подпись)          (инициалы, фамилия)
                                                 __ _______________ 200_ г.
                                  ГРАФИК
               проведения плановых проверок юридических лиц
                     и индивидуальных предпринимателей
               _____________________________________________
                      (наименование должности, Ф.И.О.
                    должностного лица гострудинспекции)
                       на _________ месяц 20__ года
┌───┬─────────┬─────────────────────┬───────┬────────┬──────┬───────────────────────────────┬──────┬───────────┬─────────┬──────────┬──────────┐
│ N │Наимено- │ Адрес фактического  │Основ- │Иденти- │Цель  │ Основание проведения проверки │Дата  │   Срок    │Форма    │Наименова-│Наименова-│
│п/п│вание    │    осуществления    │ной    │фика-   │прове-│                               │начала│проведения │проведе- │ние органа│ние органа│
│   │юридичес-│    деятельности     │госу-  │ционный │дения │                               │прове-│ плановой  │ния      │государ-  │государ-  │
│   │кого ли- │                     │дарст- │номер   │про-  │                               │дения │ проверки  │проверки │ственного │ственного │
│   │ца (фили-├───────┬─────┬───────┤венный │налого- │верки ├────────┬──────┬───────────────┤про-  ├─────┬─────┤(докумен-│контроля  │контроля  │
│   │ала, пре-│субъект│посе-│наиме- │регист-│платель-│      │дата    │дата  │дата начала    │верки │рабо-│рабо-│тарная,  │(надзора),│(надзора),│
│   │дставите-│Россий-│ление│нование│рацион-│щика    │      │государ-│окон- │осуществления  │      │чих  │чих  │выездная,│органа    │органа    │
│   │льства,  │ской   │     │улицы, │ный    │(ИНН)   │      │ственной│чания │ЮЛ, ИП предпри-│      │дней │часов│докумен- │муници-   │муници-   │
│   │обособле-│Федера-│     │номер  │номер  │        │      │регист- │пос-  │нимательской   │      │     │(для │тарная и │пального  │пального  │
│   │нного    │ции    │     │дома   │(ОГРН) │        │      │рации   │ледней│деятельности в │      │     │МСП и│выездная)│контроля, │контроля, │
│   │структур-│       │     │       │       │        │      │ЮЛ, ИП  │про-  │соответствии с │      │     │МКП) │         │осущест-  │с которым │
│   │ного под-│       │     │       │       │        │      │        │верки │представленным │      │     │     │         │вляющего  │проверка  │
│   │разделе- │       │     │       │       │        │      │        │      │уведомлением о │      │     │     │         │проверку  │проводится│
│   │ния юри- │       │     │       │       │        │      │        │      │начале пред-   │      │     │     │         │          │совместно │
│   │дического│       │     │       │       │        │      │        │      │принимательской│      │     │     │         │          │          │
│   │лица),   │       │     │       │       │        │      │        │      │деятельности   │      │     │     │         │          │          │
│   │ф.и.о.   │       │     │       │       │        │      │        │      │               │      │     │     │         │          │          │
│   │ндивиду- │       │     │       │       │        │      │        │      │               │      │     │     │         │          │          │
│   │ального  │       │     │       │       │        │      │        │      │               │      │     │     │         │          │          │
│   │предпри- │       │     │       │       │        │      │        │      │               │      │     │     │         │          │          │
│   │нимателя,│       │     │       │       │        │      │        │      │               │      │     │     │         │          │          │
│   │деятель- │       │     │       │       │        │      │        │      │               │      │     │     │         │          │          │
│   │ность ко-│       │     │       │       │        │      │        │      │               │      │     │     │         │          │          │
│   │торого   │       │     │       │       │        │      │        │      │               │      │     │     │         │          │          │
│   │подлежит │       │     │       │       │        │      │        │      │               │      │     │     │         │          │          │
│   │проверке │       │     │       │       │        │      │        │      │               │      │     │     │         │          │          │
├───┼─────────┼───────┼─────┼───────┼───────┼────────┼──────┼────────┼──────┼───────────────┼──────┼─────┼─────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│ 1 │    2    │   3   │  4  │   5   │   6   │   7    │  8   │   9    │  10  │      11       │  12  │ 13  │ 14  │   15    │    16    │    17    │
├───┼─────────┼───────┼─────┼───────┼───────┼────────┼──────┼────────┼──────┼───────────────┼──────┼─────┼─────┼─────────┼──────────┼──────────┤
└───┴─────────┴───────┴─────┴───────┴───────┴────────┴──────┴────────┴──────┴───────────────┴──────┴─────┴─────┴─────────┴──────────┴──────────┘
                                               ____________________________
                                                        (подпись)
                   ____________________
                          (дата)
Источник: Приказ Роструда от 28.10.2010 N 455 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)