Приложение N 1 Порядок представления
и рассмотрения в МВД России и его территориальных органах материалов для принятия решения о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации

(РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ)

                                                        УТВЕРЖДАЮ
                                              _____________________________
                                                       (должность)
                                              _____________________________
                                                  (специальное звание)
                                              _________ ___________________
                                              (подпись) (инициалы, фамилия)
                                              М.П. ________________________
                                                           (дата)
                                ХОДАТАЙСТВО
              о принятии решения о нежелательности пребывания
               (проживания) иностранного гражданина или лица
                  без гражданства в Российской Федерации
1. ________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого
                             принимается решение)
2. Дата и место рождения __________________________________________________
3. Гражданство ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                 (наименование подтверждающего документа)
4. Место жительства _______________________________________________________
5. Имеет ли:
      разрешение на временное проживание __________________________________
      вид на жительство ___________________________________________________
6. Наличие документа, удостоверяющего личность ____________________________
___________________________________________________________________________
                         (наименование документа)
7. Характеристика _________________________________________________________
                               (указываются сведения о лице,
___________________________________________________________________________
       желание остаться на территории Российской Федерации и другое)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Имеются ли препятствия к принятию  решения  о нежелательности пребывания
(проживания) в Российской Федерации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Учитывая, что __________________________________________________________
                        (указываются основания для принятия решения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
полагаю,  что  имеются  достаточные  основания   для   принятия  решения  о
нежелательности пребывания (проживания) в Российской Федерации
___________________________________________________________________________
                               (гражданство)
___________________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))
Начальник
__________________________________
  (наименование территориального
органа (структурного подразделения
     территориального органа)
            МВД России)
______________________________  _____________  ____________________________
     (специальное звание)         (подпись)         (инициалы, фамилия)
_______________________
         (дата)         М.П.
Источник: Приказ МВД России от 10.11.2012 N 1024