Приложение N 12 к Приказу
Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 31.03.2005 N 373
Кому представляется                    Представляют:
__________________________________     Опорные базы - в  Федеральный
 наименование, адрес получателя,       центр по гриппу и  ОРВИ/Центр
         e-mail, факс                  экологии   и    эпидемиологии
Учреждение (отправитель)               гриппа (по принадлежности)
__________________________________
  город, e-mail, факс, телефон         Электронная почта, факс
Адрес учреждения                       Еженедельно
__________________________________
 республика, край, область, город
        ЕЖЕНЕДЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ВЫДЕЛЕНИИ ВИРУСОВ ГРИППА
                   (за _________ неделю 200_ г.)
┌───────────────────┬─────────────────────────┬─────┬──────────────────────────┐
│Контингент больных │Число выделенных вирусов │Всего│В том числе типа (субтипа)│
│                   │и количество обследован- │     │                          │
│                   │ных больных по возрастам │     │                          │
│                   │<***>                    │     │                          │
│                   ├─────┬─────┬──────┬──────┼─────┼───────┬───────┬───┬──┬───┤
│                   │0 - 2│3 - 6│7 - 14│>= 15 │     │А(Н1N1)│A(H3N2)│ В │ДС│ НТ│
├───────────────────┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───┼──┼───┤
│Госпитализированные│     │     │      │      │     │       │       │   │  │   │
├───────────────────┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───┼──┼───┤
│Амбулаторные       │     │     │      │      │     │       │       │   │  │   │
├───────────────────┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───┼──┼───┤
│Вспышка ОРВИ       │     │     │      │      │     │       │       │   │  │   │
├───────────────────┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───┼──┼───┤
│СМ <*>             │     │     │      │      │     │       │       │   │  │   │
├───────────────────┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───┼──┼───┤
│Итого              │     │     │      │      │     │       │       │   │  │   │
└───────────────────┴─────┴─────┴──────┴──────┴─────┴───────┴───────┴───┴──┴───┘
    Примечание: Еженедельно в  период   с   ноября    по    апрель
включительно обследуется не менее 25-ти больных.
<**> СМ - секционные материалы.         ДС - другие субтипы гриппа
<***> В числителе - число выделенных    А
вирусов; в знаменателе - число          НТ - нетипируемый
обследованных больных.                  гемагглютинирующий агент
Информация представляется по дате выделения    вируса.    Сведения
подаются не позднее  чем через 3 дня после окончания недели.
"__" ____________ 200_ г.                Руководитель опорной базы
Источник: Приказ Роспотребнадзора от 31.03.2005 N 373