Составлен на основании
                               требования от "___"_________ ___ г.
                               для ___________________________ <*>
              ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ В РЕЕСТР
           ___________________________________________
              (указать полное наименование эмитента)
    От __________________________________________________________,
             (полное наименование номинального держателя)
являющегося номинальным держателем _______________________________
                                   (указать вид, тип ценных бумаг)
в количестве ___________________________ штук.
Список владельцев, в отношении ценных бумаг которых ______________
__________________________________________________________________
          (указать наименование номинального держателя)
является номинальным держателем.
    По состоянию на "___"__________ ____ г.
┌───┬────────┬──────────────────┬────────────┬───────────┬─────────┬──────────┐
│ N │Ф.И.О.  │Вид, номер, серия,│Место прожи-│Адрес для  │Кол-во   │Примечания│
│п/п│(полное │дата и место вы-  │вания или   │направления│акций    │          │
│   │наимено-│дачи документа,   │регистрации │корреспон- │(указать │          │
│   │вание)  │удостоверяющего   │(место на-  │денции     │категорию│          │
│   │        │личность, орган,  │хождения)   │(почтовый  │(тип))   │          │
│   │        │выдавший документ │            │адрес)     │         │          │
│   │        │(номер гос. ре-   │            │           │         │          │
│   │        │гистрации, наиме- │            │           │         │          │
│   │        │нование органа,   │            │           │         │          │
│   │        │осуществившего    │            │           │         │          │
│   │        │регистрацию, дата │            │           │         │          │
│   │        │регистрации)      │            │           │         │          │
├───┼────────┼──────────────────┼────────────┼───────────┼─────────┼──────────┤
│1. │        │                  │            │           │         │          │
├───┼────────┼──────────────────┼────────────┼───────────┼─────────┼──────────┤
│2. │        │                  │            │           │         │          │
├───┼────────┼──────────────────┼────────────┼───────────┼─────────┼──────────┤
│3. │        │                  │            │           │         │          │
└───┴────────┴──────────────────┴────────────┴───────────┴─────────┴──────────┘
    Подпись уполномоченного лица
    номинального держателя       ________________/________________
                               М.П.

--------------------------------
<*> Согласно п. 7.4.6 Постановления ФКЦБ РФ от 02.10.1997 N 27 "Об утверждении положения о ведении реестра владельцев именных ценных бумаг", если требуемый список необходим для составления реестра, то номинальный держатель не получает за составление этого списка вознаграждения.