Приложение 1 к Указанию Банка России
от 12 ноября 2009 года N 2332-У "О перечне, формах и порядке составления и представления форм отчетности кредитных организаций в Центральный банк Российской Федерации"

                                                      Банковская отчетность
                                 ┌──────────┬─────────────────────────────┐
                                 │    Код   │  Код кредитной организации  │
                                 │территории│          (филиала)          │
                                 │ по ОКАТО ├───────┬─────────────────────┤
                                 │          │по ОКПО│регистрационный номер│
                                 │          │       │ (/порядковый номер) │
                                 ├──────────┼───────┼─────────────────────┤
                                 │          │       │                     │
                                 └──────────┴───────┴─────────────────────┘
         ИНФОРМАЦИЯ О БАНКОМАТАХ И ПЛАТЕЖНЫХ ТЕРМИНАЛАХ КРЕДИТНОЙ
         ОРГАНИЗАЦИИ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ПЛАТЕЖНЫХ УСЛУГ
                    по состоянию на "__" ___________ г.
Сокращенное фирменное наименование кредитной организации ________
Почтовый адрес __________________________________________________
                                                  Код формы по ОКУД 0409260
                                                  Квартальная (Полугодовая)
Раздел  1.  Сведения  о  банкоматах   и   платежных   терминалах  кредитной
организации и операциях, осуществляемых с их использованием

Код территории местонахождения устройства по ОКАТО
Устройства, используемые кредитной организацией
Количество, ед.
Сумма, тыс. руб.
банкоматов
платежных терминалов
операций по приему наличных денег
операций по выдаче наличных денег через банкоматы
операций по приему наличных денег
операций по выдаче наличных денег через банкоматы
через банкоматы
через платежные терминалы
через банкоматы
через платежные документы
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Всего устройств, принадлежащих данной кредитной организации по
______________________
наименование территории
из них:








на праве собственности








на правах аренды, лизинга








...









Итого по кредитной организации









Раздел 2. Сведения о местонахождении  банкоматов  и  платежных  терминалов,
используемых кредитной организацией

Номер строки
Тип устройства
Дата начала использования устройства
Дата завершения использования устройства
Местонахождение устройства
Контактный телефон сотрудника банка, ответственного за обслуживание устройства
Признак права принадлежности устройства
Регистрационный номер контрольно-кассовой техники
код территории по ОКАТО
почтовый индекс
почтовый адрес
примечание
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11


































Раздел  3.  Сведения о банкоматах  и  платежных  терминалах,  принадлежащих
кредитной организации, и используемых третьими лицами

Номер строки
Тип устройства
Организации (индивидуальные предприниматели), использующие устройства
Количество переданных устройств, ед.
статус
регистрационный номер (ИНН)
сокращенное фирменное наименование (Ф.И.О.)
контактный телефон
1
2
3
4
5
6
7






















Руководитель                 (Ф.И.О.)
Исполнитель                  (Ф.И.О.)
Телефон:
"__" ______________ г.

Источник: Указание Банка России от 12.11.2009 N 2332-У (с изменениями и дополнениями на 2015 год)