Приложение N 4 к Порядку
ведения реестра банков (в редакции решения Правления Агентства по страхованию вкладов от 13.03.2005 (протокол N 26))

Информация о включении в реестр банков - участников системы обязательного страхования вкладов (для направления в банк)

Настоящим сообщается, что в соответствии со ст. 21 и ст. 28 (ст. 43) Федерального закона "О страховании вкладов физических лиц в банках Российской Федерации" государственная корпорация "Агентство по страхованию вкладов" включила в реестр банков - участников системы обязательного страхования вкладов (указываются полное наименование банка, регистрационный номер банка по Книге государственной регистрации кредитных организаций, дата внесения в реестр).
Банк поставлен на учет в системе обязательного страхования вкладов (под номером _____). Как участник системы страхования банк обязан уплачивать страховые взносы в фонд обязательного страхования вкладов в соответствии с установленным Агентством порядком, представлять вкладчикам информацию о своем участии в системе страхования вкладов, о порядке и размерах получения возмещения по вкладам, размещать информацию о системе страхования вкладов в доступных для вкладчиков помещениях банка, в которых осуществляется обслуживание вкладчиков, вести учет обязательств перед вкладчиками в соответствии с Указанием Банка России от "__" __________ ____ г. N _____.
Страховые взносы подлежат перечислению на счет Агентства в Банке России (указываются реквизиты счета).

Приложение:
1) Порядок расчета страховых взносов (на ___ л.);
2) Порядок уплаты страховых взносов (на ___ л.);
3) Иные документы Агентства (по вопросам участия в системе обязательного страхования вкладов).

(должность, инициалы, фамилия,
подпись уполномоченного
должностного лица Агентства,
дата подписания информации)

М.П.

(печать Агентства)
Источник: Решение Правления ГК "Агентство по страхованию вкладов" от 19.02.2004 N 5 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)