Приложение N 12 к Положению о нагрудном знаке отличия "За безаварийную работу" (п. 14)

                                ИНФОРМАЦИЯ
                    о вручении нагрудного знака отличия
               "За безаварийную работу" I, II и III степеней
           в период с _________________ по _____________________

N пп
Нагрудный знак отличия "За безаварийную работу"
Всего
в том числе
I степени
II степени
III степени
1
Представлено к вручению
в том числе:
автомобильный транспорт
горэлектротранспорт




2
Вручено
в том числе:
автомобильный транспорт
горэлектротранспорт




3
Отказано во вручении
в том числе:
автомобильный транспорт
горэлектротранспорт





Заместитель руководителя Федеральной
службы по надзору в сфере транспорта
                                    _______________________________________
                                         (подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
"__" ________________________ 20__ г.

Источник: Приказ Минтранса России от 20.06.2007 N 80 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)