Приложение N 15 к Положению о нагрудном знаке отличия "За безаварийную работу на морском транспорте" (п. 14)

                                ИНФОРМАЦИЯ
                    о вручении нагрудного знака отличия
        "За безаварийную работу на морском транспорте" I, II, III,
             IV и V степеней в период с ________ по _________

N п/п
Нагрудный знак отличия "За безаварийную работу на морском транспорте"
Всего
в том числе
I степень
II степень
III степень
IV степень
V степень
1
Представлено к вручению






2
Вручено






3
Отказано во вручении







Заместитель руководителя Федеральной
службы по надзору в сфере транспорта
                                    _______________________________________
                                         (подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
"__" ________________________ 20__ г.

Источник: Приказ Минтранса России от 20.06.2007 N 80 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)