Приложение 2 к Положению о Реестре
негосударственных некоммерческих организаций, взаимодействующих с органами исполнительной власти города Москвы

ИНФОРМАЦИЯ О БЛАГОТВОРИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ

1. Полное название организации:
__________________________________________________________________
2. Название программы:
__________________________________________________________________
3. В рамках  какой городской программы реализуется программа (если
таковая имеется):
__________________________________________________________________
4. Социальная значимость программы:
__________________________________________________________________
5. Направление деятельности по программе (цели, задачи программы):
__________________________________________________________________
6. Категории получателей помощи, количество благополучателей:
__________________________________________________________________
7. Краткое описание механизма реализации программы:
__________________________________________________________________
8. Сроки выполнения программы (проекта):
__________________________________________________________________
9. Территория реализации программы (указать округ, район):
__________________________________________________________________
10. Руководитель организации (Ф.И.О.):
__________________________________________________________________
11. Руководитель программы (Ф.И.О.):
12. Профессиональные данные руководителя программы:
__________________________________________________________________
13. Перечень мероприятий по программе:      Сроки реализации:
    (кратко)
__________________________________________________________________
14. Ожидаемые результаты по реализации программы (количественные и
качественные показатели):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Критерии оценки эффективности реализации программы (проекта):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Соисполнители  по  программе  (проекту) и  их   участие  (если
имеются):
__________________________________________________________________
┌─────┬─────────────────┬─────────────────────┬──────────────────┐
│N    │Наименование     │Перечень             │Объем             │
│п/п  │организации      │выполняемых работ    │финансирования    │
│     │                 │                     │(тыс. руб.)       │
└─────┴─────────────────┴─────────────────────┴──────────────────┘
17. Источники финансирования программы (проекта):
┌──────┬───────────────────┬─────────┬───────────────────────────┐
│N     │Наименование       │Общий    │В том числе по источникам  │
│п/п   │мероприятия        │объем    ├────────────┬──────────────┤
│      │                   │расходов │Собственные │Средства      │
│      │                   │         │средства    │спонсоров и   │
│      │                   │         │организации │благотворите- │
│      │                   │         │            │лей           │
├──────┼───────────────────┼─────────┼────────────┼──────────────┤
│  1   │         2         │    3    │      4     │       5      │
└──────┴───────────────────┴─────────┴────────────┴──────────────┘
18. Собственные   материально-технические   ресурсы   организации,
используемые для реализации программы (проекта):
(наличие  собственного  помещения,  наличие   основных  средств  и
оборудования, труд добровольцев в денежном выражении и др.)
┌────┬──────────────────┬─────────────────────┬──────────────────┐
│N   │Наименование      │Количество единиц    │Общая стоимость   │
│п/п │ресурса           │                     │(тыс. руб.)       │
└────┴──────────────────┴─────────────────────┴──────────────────┘
19. Взаимодействие с органами местного самоуправления:
Ф.И.О. руководителя организации                   ________________
                                                      (подпись)
Ф.И.О. руководителя программы                     ________________
                                                      (подпись)
Печать организации
Источник: Постановление Правительства Москвы от 21.08.2007 N 720-ПП