Приложение N 11 к Положению о нагрудном знаке
отличия "За безаварийное УВД"

                                ИНФОРМАЦИЯ
                    о вручении нагрудного знака отличия
             "За безаварийное УВД" I, II, III, IV и V степеней
                 в период с ____________ по ______________

N п/п
Нагрудный знак отличия "За безаварийное УВД"
Всего
I степень
II степень
III степень
IV степень
V степень
1
Представлено к вручению






2
Вручено






3
Отказано во вручении







Заместитель руководителя Федеральной
службы по надзору в сфере транспорта
                                    _______________________________________
                                         (подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
"__" ________________________ 20__ г.
Источник: Приказ Минтранса России от 20.06.2007 N 80 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)