_____________________________________
                                          (Ф.И.О. застрахованного лица)
                                      адрес: ______________________________
                                      Страховое свидетельство обязательного
                                      пенсионного страхования N ___________
                                      от: _________________________________
                                              (наименование страховщика)
                                      адрес: ______________________________
                                      телефон ___________, факс: __________
                                      адрес электронной почты: ____________
                    Извещение (сообщение, уведомление)
                   об отказе в удовлетворении заявления
                     о назначении накопительной пенсии
    _________________________, рассмотрев заявление ____________________ от
    (наименование страховщика)                (Ф.И.О. застрахованного лица)
"___"__________  ____  г.  N  ______  о  назначении  накопительной  пенсии,
руководствуясь  ч.  7  ст. 10 Федерального закона от 28.12.2013 N 424-ФЗ "О
накопительной  пенсии",  извещает (сообщает, уведомляет) о принятии решения
от  "___"__________  ____ г. N  ____ об отказе в удовлетворении заявления о
назначении      накопительной     пенсии     по     следующим     причинам:
____________________.
    Уведомляем,   что  решение  об  отказе  в  удовлетворении  заявления  о
назначении  накопительной  пенсии может быть обжаловано в вышестоящий орган
страховщика   и  (или)   в   суд   в    следующем    порядке    и    сроки:
___________________________________________________________.

    Приложения:
    1. Документы, представленные застрахованным лицом.
    2.   Копия   решения   от  "___"__________ ____ г. N ___  об  отказе  в
удовлетворении заявления о назначении накопительной пенсии.
    "___"__________ ____ г.
    Руководитель (представитель):
    страховщика - негосударственного пенсионного
    фонда "____________________________________"
    _____________ _____________________________
      (подпись)             (Ф.И.О.)