_____________________________________
                                            (наименование страховщика)
                                      адрес: ______________________________
                                      от __________________________________
                                            (Ф.И.О. застрахованного лица)
                                      адрес: ______________________________
                                      телефон ___________, факс: __________
                                      адрес электронной почты: ____________
                                      Страховое свидетельство обязательного
                                      пенсионного страхования N ___________
                    Извещение (сообщение, уведомление)
                   о наступлении обстоятельств, влекущих
                за собой прекращение выплаты накопительной
                                  пенсии
    __________________________________, "___"__________ ____ года рождения,
      (Ф.И.О. застрахованного лица)
в связи с ________________________________________________________________,
что подтверждается ______________________________________, с "___"_________
____ г. установлена накопительная пенсия в размере ________ (_____________)
рублей.
    Руководствуясь  ч.  5 ст. 15 Федерального закона от 28.12.2013 N 424-ФЗ
"О  накопительной пенсии", уведомляем о наступлении обстоятельств, влекущих
за  собой  прекращение  выплаты  накопительной  пенсии  с 1-го числа ______
месяца _____ года, а именно: _____________________.

    Приложение:
    1.   Документы,   подтверждающие   основания  для  прекращения  выплаты
накопительной пенсии.
    "___"__________ ____ г.
    __________________
        (подпись)