___________________________________________
                                       (наименование работодателя)
                               адрес: _____________________________________
                               от _________________________________________
                                              (Ф.И.О. работника)
                               адрес: ____________________________________,
                               телефон: _______________, факс: ___________,
                               адрес электронной почты: ___________________
                          Извещение (уведомление)
                       о наступлении обстоятельств,
                    влекущих утрату права на получение
                   дополнительных оплачиваемых выходных
                  дней родителем (опекуном, попечителем)
                      для ухода за ребенком-инвалидом
    __________________________ является родителем (законным представителем)
   (должность, Ф.И.О. работника)
ребенка-инвалида _______________________________________. По согласованию с
                            (Ф.И.О., возраст)
_______________________________ ___________________________ предоставляются
  (наименование работодателя)      (Ф.И.О. работника)
по  его  заявлению  четыре  дополнительных  оплачиваемых  выходных   дня  в
календарном  месяце,  оформляемых  приказом  (распоряжением)  работодателя.
Такое  заявление  подается  (ежемесячно,  ежеквартально, один раз в год, по
мере  обращения  или  др.)  в зависимости  от  необходимости  использования
дополнительных оплачиваемых выходных дней. По заявлению от "__"____ ____ г.
N ___ ____________________________ приказом от "___"_________ ____ г. N ___
            (Ф.И.О. работника)
были предоставлены ___ дополнительных оплачиваемых выходных дня в _________
месяце ____ года.
    Но в связи с __________________________________________________________
                                            (Ф.И.О. работника)
утратил  право  на  получение  дополнительных  оплачиваемых  выходных  дней
родителем  (опекуном,   попечителем)  для  ухода  за  ребенком-инвалидом  с
"___"_________ ____ г., что подтверждается _______________________________.
    На   основании    вышеизложенного   и   руководствуясь  п.  14   Правил
предоставления  дополнительных  оплачиваемых  выходных  дней  для  ухода за
детьми-инвалидами,  утвержденных  Постановлением  Правительства  Российской
Федерации от 13.10.2014 N 1048, ____________ извещает _____________________
                           (Ф.И.О. работника)   (наименование работодателя)
о  наступлении  обстоятельств,   влекущих   утрату   права   на   получение
дополнительных оплачиваемых выходных дней с "___"_________ ____ г.

    Приложение:
    1.   Документы,  подтверждающие  обстоятельства,  на  которых  основано
извещение.
    "___"_________ ____ г.
    ___________________
         (подпись)