__________________________________________
                                      (наименование территориального органа
                                    Пенсионного фонда Российской Федерации)
                                 адрес: ___________________________________
                                 от _______________________________________
                                           (наименование негосударственного
                                                         пенсионного фонда)
                                 адрес: __________________________________,
                                 телефон: _____________, факс: ___________,
                                 эл. почта: _______________________________

"___"________ _____ г. Исх. N ______________

Извещение о невозможности передачи суммы средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, в размере, указанном в уведомлении Пенсионного фонда Российской Федерации о передаче средств (части средств) материнского (семейного) капитала, в связи с отказом застрахованного лица от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной части трудовой пенсии

    Негосударственный пенсионный фонд "_____________", ИНН _______________,
лицензия N _____ от "___"___________ ____ г., руководствуясь п. 10 ст. 36.2
Федерального закона от 07.05.1998 N 75-ФЗ "О негосударственных   пенсионных
фондах",  уведомляет о невозможности передачи суммы средств (части средств)
материнского   (семейного)   капитала,   направленных    на    формирование
накопительной части трудовой пенсии, в размере, указанном    в  уведомлении
Пенсионного фонда Российской Федерации о передаче средств  (части  средств)
материнского (семейного) капитала N _____ от "___"_______ ____ г., а именно
в размере _________________ (___________________) рублей, в связи с отказом
___________________________________ от направления указанных средств (части
   (Ф.И.О. застрахованного лица)
средств) материнского    (семейного) капитала на формирование накопительной
части трудовой пенсии.

Приложения:
1. Копия заявления застрахованного лица об отказе от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной части трудовой пенсии.
2. Копия уведомления Пенсионного фонда Российской Федерации о передаче средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной части трудовой пенсии.

    _____________________________________
    (наименование должности руководителя
    негосударственного пенсионного фонда)
    __________________ / __________________
          (Ф.И.О.)            (подпись)
    М.П.