Утверждена Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                    (наименование лечебного учреждения)
                          (наименование объекта)
                                   КАРТА
        регистрации отравления (подозрения на отравление) работника
        особо опасного химического объекта или проживающего вблизи
                       потенциально опасного объекта
Вид обследования: [предварительный  профосмотр,  периодический  профосмотр/
диспансеризация,  обращение  при  заболевании,  профосмотр  декретированной
группы]
I. ИДЕНТИФИКАЦИЯ
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Единый идентификационный номер (ЕИН):                                 │
│2. Группа учета: 1 - Сотрудник объекта; 2 - Проживающий в зоне объекта;  │
│3. Подразделение, цех, участок:                                          │
│4. Ф.И.О.:                                                               │
│5. Пол:             6. Дата рождения (число, месяц, год):                │
│7. Профессиональная группа:                                              │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
II. ДАННЫЕ ОБ ОТРАВЛЕНИИ
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Дата отравления (подозрения на отравление) ___________________________│
│2. Вещество _____________________________________________________________│
│3. Степень тяжести отравления: легкая, средней тяжести, тяжелая          │
│4. Вид лечения: амбулаторное, стационарное                               │
│5. Результат по отравлению: выздоровление, продолжает болеть, ухудшение  │
│6. Подпись медработника _______________                                  │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                              Руководителю ________________
                                              от __________________________
                 Согласие на обработку персональных данных
    Настоящим  во исполнение требований Федерального закона "О персональных
данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ я, _______________ (Ф.И.О.), __________ года
рождения, документ, подтверждающий личность, _____________ ________ _______
выдан ______________________________________________ "__" _____________ г.,
адрес регистрации: ___________________________________________ даю согласие
__________________________ (место нахождения: ___________________________),
ее  обособленным  подразделениям  и  ее  группе  лиц  <*> на обработку моих
персональных   данных  в  целях  ведения  мониторинга  здоровья.  Настоящее
согласие выдано без ограничения срока его действия.
    Под  обработкой  персональных  данных  я  понимаю сбор, систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение), использование,
распространение   (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,
уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными.
    Под  персональными  данными  я понимаю любую информацию, относящуюся ко
мне  как  к  субъекту  персональных  данных,  в том числе его фамилия, имя,
отчество,  год,  месяц, дата и место рождения, адрес, семейное и социальное
положение, образование, профессия, состояние здоровья, другая информация.
    С  порядком  отзыва  <**>  согласия  на  обработку  персональных данных
ознакомлен.
___________________________________________________________________________
   (Ф.И.О. полностью, подпись. Для несовершеннолетних детей и подростков
              Ф.И.О. полностью и подпись одного из родителей)
"__" _____________ 20__ г.

--------------------------------
<*> Понятие группа лиц используется в значении понятия, определенного статьей 9 Федерального закона "О защите конкуренции" от 26.07.2006 N 135-ФЗ.
<**> О порядке отзыва согласия из ФЗ "О персональных данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ: "в случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления указанного отзыва, если иное не предусмотрено соглашением между оператором и субъектом персональных данных. Об уничтожении персональных данных оператор обязан уведомить субъекта персональных данных".
Источник: Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 N 835