Приложение N 13 к Порядку осуществления
административного надзора за лицами, освобожденными из мест лишения свободы

┌─────────┐                          Гриф ограниченного допуска к документу
│         │
│         │                           Начальнику
│  ФОТО   │                           _____________________________________
│         │                           (наименование территориального органа
│         │                                        МВД России)
└─────────┘                           _____________________________________
                                              (специальное звание)
                                      _____________________________________
                                               (фамилия, инициалы)
                          ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТОЧКА
                           на поднадзорное лицо
Дата установления надзора "__" ________________ 20__ г.
Дата окончания надзора    "__" ________________ 20__ г.
Фамилия:                  _________________________________________________
Имя:                      _________________________________________________
Отчество:                 _________________________________________________
Дата рождения:            _________________________________________________
Место рождения:           _________________________________________________
Адрес места жительства:   _________________________________________________
                          _________________________________________________
Осужден "__"___________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
                            (наименование суда)
по ст. _______ УК         _________________________________________________
                                   (указать срок и вид наказания),
___________________________________________________________________________
                            (дата освобождения)
При совершении поднадзорным лицом _________________________________________
                                             (фамилия, инициалы)
нарушений    общественного     порядка,     повлекших     применение    мер
административного воздействия, немедленно сообщить в (территориальный орган
МВД России) отдел (отделение) участковых уполномоченных полиции.
Ф.И.О. должностного лица,
осуществляющего надзор    _________________________________________________
Служебный телефон:        _________________________________________________
Начальник _________________________________________________________________
                  (наименование территориального органа МВД России)
____________________________ ______________________ _______________________
    (специальное звание)           (подпись)          (фамилия, инициалы)
"__" _____________ 20__ г.
Источник: Приказ МВД России от 08.07.2011 N 818 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)