Приложение N 2 к Решению Совета депутатов
городского поселения Голицыно Московской области от 19 марта 2007 г. N 5/4

ФОРМА АККРЕДИТАЦИОННОЙ КАРТОЧКИ ЖУРНАЛИСТА

Лицевая сторона

┌──────────────────────────────────────────────────────────┐
│             Городское поселение Голицино                 │
│  Одинцовского муниципального района Московской области   │
│__________________________________________________________│
│      (наименование средства массовой информации)         │
│┌───────────┐  Фамилия ___________________________________│
││           │                                             │
││           │  Имя _______________________________________│
││           │                                             │
││   фото    │  Отчество __________________________________│
││           │                                             │
││           │  Рег. N ________________ Дата выдачи _______│
││           │                                             │
││           │          ___________________________________│
│└───────────┘                  (подпись владельца)        │
└──────────────────────────────────────────────────────────┘

Оборотная сторона

┌──────────────────────────────────────────────────────────┐
│Аккредитован для работы в ________________________________│
│Председатель Совета депутатов                             │
│городского поселения Голицыно                             │
│__________________________________________________________│
│                                                          │
│Продлено _________________________________________________│
│Председатель Совета депутатов                             │
│городского поселения Голицыно                             │
│                                                          │
│М.П.                                                      │
│                          ________________________________│
└──────────────────────────────────────────────────────────┘
Источник: Решение Совета депутатов городского поселения Голицыно Одинцовского муниципального района МО от 19.03.2007 N 5/4