Приложение к Указанию Банка России
"Об установлении формы бланка лицензии на осуществление страховой деятельности" от 23 апреля 2014 г. N 3238-У

Форма бланка лицензии

                                                      (лицевая сторона) <1>
                   ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
                               (БАНК РОССИИ)
                                 ЛИЦЕНЗИЯ
на осуществление __________________________________________________________
                      (указывается деятельность в сфере страхового дела
                    - страхование, перестрахование, взаимное страхование,
                 посредническая деятельность в качестве страхового брокера)
    ____ N ____                                  от __ ____________ 20__ г.
Вид деятельности __________________________________________________________
                  (указывается вид деятельности, осуществляемый страховой
                       организацией - добровольное страхование жизни,
                       добровольное личное страхование, за исключением
                        добровольного страхования жизни, добровольное
                       имущественное страхование или наименование вида
                      страхования в соответствии с федеральным законом
                        о конкретном виде обязательного страхования,
                             в случае если лицензия выдается на
                                 осуществление страхования)
Выдана ____________________________________________________________________
            (указываются полное и (в случае если имеется) сокращенное
          наименование (фирменное наименование), организационно-правовая
        форма юридического лица или фамилия, имя и (в случае если имеется)
                     отчество индивидуального предпринимателя)
Место нахождения (жительства) _____________________________________________
                               (указывается место нахождения юридического
                                лица или место жительства индивидуального
                                             предпринимателя)
Почтовый адрес ____________________________________________________________
                    (указывается почтовый адрес юридического лица или
                             индивидуального предпринимателя)
ОГРН (или ОГРНИП) ________________                  ИНН ___________________
Срок действия лицензии ____________________________________________________
                         (указывается без ограничения срока действия или
                           указывается срок действия лицензии в случаях,
                               установленных федеральными законами)
___________________________ ________________________ ______________________
(должность уполномоченного  (подпись уполномоченного     (фамилия, имя,
лица лицензирующего органа)           лица)                 отчество
                                                      уполномоченного лица)
М.П.
Регистрационный номер записи в едином государственном
реестре субъектов страхового дела                     _____________________
    --------------------------------
    <1> На бланке не печатается.
                                                    (оборотная сторона) <1>
Виды страхования __________________________________________________________
                   (указываются форма и виды страхования, осуществляемые
                    обществом взаимного страхования на основании устава,
                     в случае если лицензия выдается на осуществление
                                  взаимного страхования)
Субъекты   Российской   Федерации,   на   территориях   которых   страховая
медицинская   организация   вправе   осуществлять   деятельность   в  сфере
обязательного медицинского страхования ____________________________________
                                        (указываются субъекты Российской
                                         Федерации в случае если лицензия
                                             выдается на обязательное
                                             медицинское страхование)
Решение о предоставлении лицензии _________________________________________
                                     (указывается номер и дата принятия
                                                  решения)
Решение о переоформлении лицензии (замене бланка лицензии)
___________________________________________________________________________
                (указывается номер и дата принятия решения)
                                           Серия __________ N _____________
    --------------------------------
    <1> На бланке не печатается.

Источник: Указание Банка России от 23.04.2014 N 3238-У (с изменениями и дополнениями на 2014 год)