Приложение N 5 к Указаниям по применению,
изготовлению, хранению, учету документов строгой отчетности

                            Разрешаю выдать запрашиваемые бланки
Штамп организации           Гл. бухгалтер ___________ ____________
                                           (подпись)  (расшифровка
                                                        подписи)
                   ЗАБОРНО-КОНТРОЛЬНЫЙ ЛИСТ N
                 на документы строгой отчетности
                                                       ┌─────────┐
                                                       │  КОДЫ   │
                                                       ├─────────┤
                                     Код формы по ОКУД │ 07ххххх │
                                                       ├─────────┤
                                           Дата выдачи │         │
                                                       ├─────────┤
Организация __________________________________ по ОКПО │         │
                                                       ├─────────┤
Структурное подразделение (получатель) _______ по КСП  │         │
                                                       ├─────────┤
Наименование формы строгой отчетности ________ по ОКУД │         │
                                                       └─────────┘
──────────────────────┬───────────────────────────────┬──────────────────────────────────┬────────────
      Затребовано     │            Выдано             │           Использовано           │Отметки о
                      │                               │                                  │контрольных
─────┬────────┬───────┼──────┬───────┬────────┬───────┼────────┬────────┬───────┬────────┤проверках
 Дата│Коли-   │Подпись│ Дата │   N   │Коли-   │Подпись│Дата    │Коли-   │С N по │Подпись │(дата и
     │чество  │       │      │ записи│чество  │кассира│сдачи   │чество  │N      │бухгал- │подпись
     │книг    │       │      │   в   │книг    │и полу-│корешков│книг    │включи-│тера-   │проверяю-
     │(блан-  │       │      │ книге │(блан-  │чателя │(обло-  │(блан-  │тельно │контро- │щего)
     │ков)    │       │      │ учета │ков)    │       │жек)    │ков)    │       │лера    │
─────┼────────┼───────┼──────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────────
  1  │    2   │   3   │  4   │   5   │    6   │   7   │   8    │    9   │  10   │   11   │     12
─────┼────────┼───────┼──────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────────
     │        │       │      │       │        │       │        │        │       │        │
─────┼────────┼───────┼──────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────────
     │        │       │      │       │        │       │        │        │       │        │
─────┴────────┴───────┴──────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴───────┴────────┴────────────

Источник: Протокол ГМЭК от 29.06.2001 N 4/63-2001 (с изменениями и дополнениями на 2001 год)