Утверждена Постановлением Правительства
Российской Федерации от 31 июля 2008 г. N 579

ФОРМА БЛАНКА ИСПОЛНИТЕЛЬНОГО ЛИСТА, ИСПОЛЬЗУЕМОГО В РАБОТЕ ФЕДЕРАЛЬНЫХ АРБИТРАЖНЫХ СУДОВ, ФЕДЕРАЛЬНЫХ СУДОВ ОБЩЕЙ ЮРИСДИКЦИИ И МИРОВЫХ СУДЕЙ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

          Изображение Государственного герба Российской Федерации
                в одноцветном варианте без воспроизведения
                           геральдического щита
                            ИСПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ
Дело N _______________________             "__" ___________________ 20__ г.
                                            (дата принятия судебного акта)
___________________________________________________________________________
      (полное наименование и почтовый адрес суда (судебного участка),
                      выдавшего исполнительный лист)
___________________________________________________________________________
   (наименование и место нахождения иностранного суда, третейского суда
__________________________________________________________________________,
    или международного коммерческого арбитража, на основании судебного
                 акта которого выдан исполнительный лист)
рассмотрев _______________________________________________________________,
решил (определил, постановил) ____________________________________________.
Судебный акт _____________________________________________________________
                      (вступил в законную силу (число, месяц, год)
__________________________________________________________________________.
         либо подлежит немедленному исполнению - указать нужное)
Исполнительный лист выдан ________________________________________________.
                                         (число, месяц, год)
Срок предъявления исполнительного листа к исполнению _____________________.
    Взыскатель ____________________________________________________________
                  (для гражданина - фамилия, имя, отчество, дата и место
___________________________________________________________________________
             рождения, место жительства или место пребывания;
__________________________________________________________________________.
для организации - наименование, местонахождение, указанное в учредительных
  документах, фактический адрес (если он известен), дата государственной
     регистрации в качестве юридического лица, идентификационный номер
     налогоплательщика; для Российской Федерации, субъекта Российской
  Федерации или муниципального образования - наименование и адрес органа,
  уполномоченного от их имени осуществлять права и исполнять обязанности
                      в исполнительном производстве)
    Должник _______________________________________________________________
                (для гражданина - фамилия, имя, отчество, дата и место
___________________________________________________________________________
       рождения, место жительства или место пребывания, место работы
___________________________________________________________________________
   (если оно известно) или дата и место его государственной регистрации
________________________________________________________________________.
  в качестве индивидуального предпринимателя, идентификационный номер
  налогоплательщика; для организации - наименование, местонахождение,
   указанное в учредительных документах, фактический адрес (если он
  известен), дата государственной регистрации в качестве юридического
    лица, идентификационный номер налогоплательщика; для Российской
      Федерации, субъекта Российской Федерации или муниципального
      образования - наименование и адрес органа, уполномоченного
        от их имени осуществлять права и исполнять обязанности
                    в исполнительном производстве)
Место гербовой
печати суда (мирового судьи)
(М.П.)                        Судья
                              (мировой судья) _____________________________
                                              (подпись, фамилия, инициалы)
                           серия xx N 000000000
    Отметки   судебного  пристава-исполнителя  (налогового  органа,  банка,
кредитной  и иной организации, государственного органа) о перечислении сумм
либо  передаче имущества взыскателю, исполнении требований неимущественного
характера  либо  полном  или  частичном неисполнении требований о взыскании
денежных   средств,   требований  неимущественного  характера,  возвращении
исполнительного  листа  взыскателю,  сведения  о приостановлении, отсрочке,
рассрочке исполнения судебного акта _______________________________________
            _______________________________________________________________
    М.П.    _______________________________________________________________
            _______________________________________________________________
            _______________________________________________________________
            _______________________________________________________________
    Отметка   судебного  пристава-исполнителя  (налогового  органа,  банка,
кредитной  и  иной  организации,  государственного  органа)  о  возвращении
исполнительного листа в суд с указанием причин и оснований возврата _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ___ 20__ г.  Судебный пристав-исполнитель (должностное лицо налогового
                                               органа, банка, кредитной
                                               и иной организации,
                                               государственного органа)
                       _______________________
М.П.                   _______________________ ____________________________
                                               (подпись, фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
    (наименование структурного подразделения (отдела) территориального
      органа ФССП России, налогового органа, банка, кредитной и иной
                   организации, государственного органа)

Источник: Постановление Правительства РФ от 31.07.2008 N 579 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)