Приложение N 2 к пункту 12 Положения,
утвержденного Приказом МЧС России от 16.01.2003 N 20

                                                               ОБРАЗЕЦ
                         АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
          ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНСПЕКТОРА ПО ПОЖАРНОМУ НАДЗОРУ
     1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
     2. Год рождения _________________________________________________
     3.   Сведения   об   образовании,   о   повышении   квалификации,
переподготовке _______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
       (когда и какое учебное заведение окончил, специальность
        и квалификация по образованию, документы о повышении
    квалификации, переподготовке, ученая степень, ученое звание)
     4.  Занимаемая  должность  на момент аттестации и дата назначения
(утверждения) на эту должность _______________________________________
     5. Срок службы __________________________________________________
     6.  Вопросы  к государственному инспектору по пожарному надзору и
краткие ответы на них ________________________________________________
     7.  Замечания и предложения, высказанные аттестационной комиссией
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     8.   Предложения,   высказанные  государственным  инспектором  по
пожарному надзору ____________________________________________________
     9.  Краткая  оценка  выполнения  государственным  инспектором  по
пожарному надзору рекомендаций предыдущей аттестации _________________
______________________________________________________________________
            (выполнены, выполнены частично, не выполнены)
     10.  Оценка служебной деятельности государственного инспектора по
пожарному надзору ____________________________________________________
                       (соответствует квалификационным требованиям
__________________________________________________________________
     по занимаемой должности; соответствует квалификационным
__________________________________________________________________
   требованиям по занимаемой должности при условии выполнения
__________________________________________________________________
      рекомендаций аттестационной комиссии по его служебной
__________________________________________________________________
      деятельности с последующим переаттестованием в сроки,
__________________________________________________________________
    установленные аттестационной комиссией; не соответствует
__________________________________________________________________
      квалификационным требованиям по занимаемой должности)
    11. Количественный состав аттестационной комиссии ____________
    На заседании присутствовало ___ членов аттестационной комиссии
    Количество голосов за _____________, против __________________
    12. Рекомендации аттестационной комиссии (с указанием мотивов,
по которым они даются) ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Председатель
    аттестационной комиссии     (подпись)    (расшифровка подписи)
    Заместитель Председателя
    аттестационной комиссии     (подпись)    (расшифровка подписи)
    Секретарь
    аттестационной комиссии     (подпись)    (расшифровка подписи)
    Члены
    аттестационной комиссии     (подпись)    (расшифровка подписи)
    Дата проведения аттестации ___________________________________
           Решение начальника, утверждающего аттестацию
    Аттестацию и выводы
    по ней утверждаю            (подпись)    (расшифровка подписи)
    С аттестационным листом ознакомился __________________________
                                        (подпись государственного
                                         инспектора по пожарному
                                              надзору и дата)
(место для печати
органа управления)

Источник: Приказ МЧС России от 16.01.2003 N 20 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)