Приложение N 1 к Методическим рекомендациям
об организации работы аттестационной комиссии гражданской авиации

                       Аттестационный лист
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
2. Год рождения _____________________ 3. Пол _____________________
4. Сведения об образовании _______________________________________
                              (учебное заведение, год окончания)
__________________________________________________________________
      (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
5. Сведения  о  послевузовском  и  дополнительном профессиональном
образовании  (интернатура,  клиническая  ординатура,  аспирантура,
повышение квалификации)
┌───────────────┬────────────┬──────────────┬────────────────────┐
│Вид образования│Год обучения│Место обучения│   Название цикла,  │
│               │            │              │   курса обучения   │
├───────────────┼────────────┼──────────────┼────────────────────┤
│               │            │              │                    │
├───────────────┼────────────┼──────────────┼────────────────────┤
│               │            │              │                    │
├───────────────┼────────────┼──────────────┼────────────────────┤
│               │            │              │                    │
├───────────────┼────────────┼──────────────┼────────────────────┤
│               │            │              │                    │
├───────────────┼────────────┼──────────────┼────────────────────┤
│               │            │              │                    │
└───────────────┴────────────┴──────────────┴────────────────────┘
6. Работа по окончании вуза (по записям трудовой книжки и справкам
о совместительстве):
с _____ по _____ ________________________________________________,
                       (должность, наименование учреждения,
                                 местонахождение)
с _____ по _____ ________________________________________________,
                       (должность, наименование учреждения,
                                 местонахождение)
с _____ по _____ ________________________________________________,
                       (должность, наименование учреждения,
                                 местонахождение)
с _____ по _____ ________________________________________________,
                       (должность, наименование учреждения,
                                 местонахождение)
с _____ по _____ ________________________________________________,
                       (должность, наименование учреждения,
                                 местонахождение)
с _____ по _____ ________________________________________________.
                       (должность, наименование учреждения,
                                 местонахождение)
7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ________________ лет.
8. Специальность ________________________________________________.
                            (по профилю аттестации)
9. Стаж работы по данной специальности ______________________ лет.
10. Другие специальности ______________. Стаж работы ________ лет.
11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности ______
_________________________________________________________________.
                (указать имеющуюся, год присвоения)
12. Квалификационные категории по другим специальностям __________
_________________________________________________________________.
                (указать имеющуюся, год присвоения)
13. Ученая степень ______________________________________________.
                            (год присвоения, N диплома)
14. Ученое звание _______________________________________________.
                            (год присвоения, N диплома)
15. Научные труды (печатные) ____________________________________.
                                     (количество статей,
                                      монографий и т.д.)
16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты _________
_________________________________________________________________.
        (регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)
17. Знание иностранного языка ___________________________________.
18. Почетные звания _____________________________________________.
19. Служебный адрес, телефон _____________________________________
_________________________________________________________________.
20. Домашний адрес, телефон ______________________________________
_________________________________________________________________.
21. Характеристика на специалиста: _______________________________
_________________________________________________________________.
    (Результативность    деятельности   специалиста,   деловые   и
профессиональные   качества   (ответственность,  требовательность,
объем  и  уровень  умений,  практических навыков и др.): врачебные
ошибки,   приведшие  к   нежелательным   последствиям,  знание   и
использование      деонтологических      принципов,      повышение
профессиональной    компетенции,    использование    на   практике
современных  достижений медицины  и  т.д.  Разделы  специальности,
методы,  методики, которыми  специалист  владеет  в  совершенстве,
уникальные  методы,  приемы, технологии, освоенные специалистом, и
т.п.)
Руководитель организации ___________ _____________________________
                          (подпись)     (фамилия, имя, отчество)
Место печати                                "__" _________ 20__ г.
22. Заключение независимого специалиста аттестационной комиссии по
отчету о деятельности медицинского работника: ____________________
_________________________________________________________________.
____________________________________ _____________________________
 (подпись независимого специалиста)    (фамилия, имя, отчество)
Источник: Приказ Ространснадзора от 30.08.2004 N НА-146ФС